Акт служебного расследования транспортного происшествия повлекшего причинение вреда жизни или здоровью

Акт служебного расследования транспортного происшествия, повлекшего причинение вреда жизни или здоровью граждан, не связанных с производством на железнодорожном транспорте (образец)

________________________________________________________________________________



Приложение к Положению (п. 9) о порядке служебного расследования и учета транспортных происшествий, повлекших причинение вреда жизни или здоровью граждан, не связанных с производством на железнодорожном транспорте

Образец

                                АКТ N _____

         служебного расследования транспортного происшествия,

        повлекшего причинение вреда жизни или здоровью граждан,

      не связанных с производством на железнодорожном транспорте

                (составляется на каждого пострадавшего)

___________________________________________________________________________

                 (субъект железнодорожного транспорта)

  ____________________                      _____________________

   (дата составления)                        (место составления)

  1. Дата и время транспортного происшествия

_______ ____________ _________ _______ ____________________________________

число     месяц        год      час      минут  (местного времени)

  2. Место транспортного происшествия ___________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование станции, пути, переезда, перегона, километр, пикет и т.д.)

  3. Сведения о пострадавшем:

  фамилия, имя, отчество ________________________________________________

  пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)

  возраст (полных лет) ______________

  место жительства ______________________________________________________

  4. Обстоятельства транспортного происшествия __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  5. Сведения об очевидцах транспортного происшествия

___________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, год рождения, место работы и жительства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  6. Погодные условия на момент транспортного происшествия ______________

___________________________________________________________________________

  7.   Сведения  о  состоянии  объектов  инфраструктуры  железнодорожного

транспорта на момент транспортного происшествия ___________________________

___________________________________________________________________________

    (освещенность сигнальными фонарями и состояние железнодорожного

подвижного состава, пассажирских платформ, заградительной сигнализации,

               применении экстренного торможения и др.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  8. Исход транспортного происшествия  (смертельные или  тяжелые  травмы)

___________________________________________________________________________

  9. Состояние  лиц,   управлявших   железнодорожным  подвижным  составом

(алкогольное,      наркотическое       или     токсическое       опьянение)

___________________________________________________________________________

              (в соответствии с медицинским заключением)

  10. Причины транспортного происшествия ________________________________

___________________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины транспортного происшествия

со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных

                            правовых актов)

___________________________________________________________________________

  11. Учет транспортного происшествия ___________________________________

                                           (субъект железнодорожного

                                         транспорта, который учитывает

                                            транспортное происшествие)

  Подписи   лиц,   производивших  служебное  расследование  транспортного

происшествия:

__________________________        _______________    ______________________

(наименование должности)            (подпись)           (Ф.И.О., дата)

__________________________        _______________    ______________________

(наименование должности)            (подпись)           (Ф.И.О., дата)

__________________________        _______________    ______________________

(наименование должности)            (подпись)           (Ф.И.О., дата)

  М.П.

(субъекта железнодорожного транспорта)