N п/п
|
Фамилия, имя, отчество получа- теля удосто- верения
|
Номер удосто- верения
|
Дата выдачи удосто- верения
|
Подпись получателя удостове- рения
|
Данные паспорта получателя удостове- рения
|
Дата сдачи (изъятия) удосто- верения
|
Подпись должност- ного лица, приняв- шего удосто- верение
|