N 
п/п

Фамилия,
имя,   
отчество
получа-
теля   
удосто-
верения

Номер 
удосто-
верения

Дата  
выдачи
удосто-
верения

Подпись  
получателя
удостове-
рения    

Данные   
паспорта 
получателя
удостове-
рения    

Дата    
сдачи   
(изъятия)
удосто- 
верения 

Подпись 
должност-
ного    
лица,   
приняв- 
шего    
удосто- 
верение