Обозначение единицы подвижного  
состава (ПС), на которой установлен
воздушный резервуар (в соответствии
с Приказом МПС N 22Ц от 15.05.84)

Наименование
резервуара
и его   
обозначение

Номер
резер-
вуара

Дата
изго-
тов-
ления

Место     
освидетель-
ствования 
или ремонта
(предприя-
тие, под  
разделение)

Род
ПС

Тип
ПС 

Основная
хар-ка,
назна- 
чение ПС

Наиме-
нова- 
ние ПС

Инвен-
тарный
номер 
ПС    

1 

2 

3   

4  

5  

6     

7  

8 

9    

Техническое освидетельствование            

Ремонт       

дата

вид

отметки (подпись      
ответственного исполнителя)

Подписи
ответ- 
ственных
исполни-
телей  

Заклю-
чение

Крат-
кое  
содер-
жание
дефек-
та   

Вид   
ремонт-
ных   
работ 

Подписи
ответ-
ствен-
ных   
испол-
нителей

осмот-
ра   

пропарки
и   
промывки

гидравличес-
кие испытания
с указанием 
вел-ны испыт.
давл.       

10

11

12 

13  

14     

15  

16 

17 

18  

19