Дата,
время
(час,
минута),
станция
смены
локомо-
тивной
бригады
|
Фамилия машиниста
|
Наличие
топлива
(показание
электро-
энергии) в
момент
приемки
|
Замечания и
неисправности,
обнаруженные в
пути следования
и при осмотрах
(в конце записи
- личная под-
пись сдающего
(принимающего)
|
Дата
устране-
ния неис-
правнос-
ти, долж-
ность и
личная
подпись
|
прибываю-
щего (сда-
ющего),
станция,
откуда
прибыл, N
поезда
|
отправ-
ляюще-
гося
(прини-
мающе-
го)
|