N
п/п
|
Дата и
время по-
ступления
(число,
месяц,
час,
мин.)
|
Фамилия, имя
отчество
|
Постоянное место
жительства (для
приезжих, также
адрес временного
местожительства)
N телефона
|
Каким уч-
реждением
направлена
или кем
доставлена
|
Диагноз
при посту-
плении
|
Отделение
в которое
направлена
|