N
п
/
п
|
Фами-
лия,
имя,
отчест-
во
полу-
чателя
удосто-
верения
|
Основание
для выдачи
удостовере-
ния (долж-
ность, дата
и номер
приказа о
назначении)
|
Наиме-
нование
струк-
турного
подраз-
деления
ФСНСТ
(терри-
ториа-
льного
органа)
|
Номер удос-
товерения и
вкладыша,
дата их
выдачи
|
Рос-
пись
лица,
полу-
чив-
шего
удос-
тове-
рение
|
Дата
сда-
чи
удо-
сто-
ве-
ре-
ния
|
Фами-
лия,
ини-
циалы
и
рос-
пись
лица,
при-
няв-
шего
удос-
тове-
рение
|
N
Акта
об
унич-
тоже-
нии
удос-
тове-
рения
|