N
п/п

Дата
вы- 
дачи
блан-
ков 

Коли- 
чество
выда- 
ваемых
бланков

Номера
выда-
ваемых
блан-
ков  

Должность,
Ф.И.О.   
лица,    
получивше-
го бланки

Подпись
лица, 
полу- 
чившего
бланки

Отметки о возврате неиспользованных бланков

коли- 
чество
возвра-
щенных
бланков

номера
бланков

причины
возврата

долж-  
ность, 
Ф.И.О. 
лица,  
вернув-
шего   
бланки,
дата   
возврата

подпись 
лица,   
вернув- 
шего    
бланки  

1

2 

3  

4  

5    

6  

7  

8  

9   

10  

11  

Отметки о порче бланков    

Отметки об утере бланков          

Примечание

количе-
ство ис-
порчен-
ных    
бланков

номе-
ра  
блан-
ков 

долж-  
ность, 
Ф.И.О. и
подпись
лица,  
вернув-
шего   
бланки 

отметки
об унич-
тожении
со ссыл-
кой на 
акт    

количест-
во уте- 
рянных  
бланков 

номера
бланков

причины
утраты

Ф.И.О.,  
должность
лица, от-
ветст-   
венного за
сохран-  
ность    

отметки о
списании
со ссыл-
кой на  
акт     

12  

13 

14  

15  

16   

17 

18 

19   

20   

21