N 
п/п

Владелец АУ
(РЭС)     

Почтовый   
адрес      
и телефон  
владельца АУ
(РЭС)      

Тип антенны       

Место установки
АУ (адрес)    

Наименования       
и реквизиты        
документов,        
предъявленных      
владельцем АУ (РЭС)
(свидетельство     
о регистрации      
или разрешение     
на эксплуатацию РЭС,
санитарно-         
эпидемиологическое 
заключение)        

Меры, принятые  
к владельцам    
незаконно       
смонтированных АУ

Примечание

приемная

передающая

1

2    

3     

5   

6    

5      

6         

7       

8