Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 25.01.2010.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                        НАИМЕНОВАНИЕ РАБОТОДАТЕЛЯ                        │

│               В СООТВЕТСТВИИ С УЧРЕДИТЕЛЬНЫМИ ДОКУМЕНТАМИ               │

│─────────────────────────────────────────────────────────────────────────│

│         ЗАЯВЛЕНИЕ                               Начальнику отдела кадров│

│       об оформлении                                                     │

│      трудовой книжки                                                    │

│ ________________________                                                │

│ (фамилия, имя, отчество)                                                │

│                                                                         │

│    Прошу оформить мне трудовую книжку в связи  с (ненужное  зачеркнуть):│

│    утерей по прежнему месту работы                                      │

│    непригодностью имеющейся у меня  трудовой  книжки к  использованию по│

│назначению вследствие износа.                                            │

│                                                                         │

│                                                                         │

│Наименование должности _________________                                 │

│                           (подпись)                                     │

│Дата                                                                     │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘