Приложение N 3

к Правилам регистрации

страхователей в территориальном

фонде обязательного медицинского

страхования при обязательном

медицинском страховании

                         В _______________________________________

                         _________________________________________

                         _________________________________________

                         (наименование территориального фонда ОМС)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

     о регистрации в качестве страхователя в территориальном

           фонде обязательного медицинского страхования

             при обязательном медицинском страховании

    I. Сведения о заявителе

Заявитель ________________________________________________________

                 (полное наименование органа исполнительной

__________________________________________________________________

               власти субъекта Российской Федерации)

__________________________________________________________________

         (сокращенное наименование органа исполнительной

__________________________________________________________________

               власти субъекта Российской Федерации)

    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  Код основного вида ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     деятельности по │ │ │ │ │ │ │

     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               ОКВЭД └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Место нахождения _________________________________________________

__________________________________________________________________

          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Расчетный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

счет N    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Численность   │ │ │ │ │ │ │

неработающего └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

населения

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                       (наименование банка)

                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Корреспондентский счет   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

банка N                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

БИК банка    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   ИНН банка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Руководитель      ___________________________ ____________________

                    (фамилия, имя, отчество)      (телефон)

Главный бухгалтер ___________________________ ____________________

                    (фамилия, имя, отчество)      (телефон)

Копии документов на __ листах прилагаются.

Руководитель ______________

               (подпись)

М.П.

Главный бухгалтер _________________

                      (подпись)

"__" _____________ 20__ г.

    II. Сведения о регистрации страхователя

Дата регистрации                   Регистрационный номер

"__" ___________ 20__ г.           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

__________________________________________________________________

             (должность, фамилия, имя, отчество лица,

                   осуществившего регистрацию)

Свидетельство о регистрации страхователя

выдано (направлено) "__" _______ 20__ г.

________________________________________