Заявление организатора азартных игр об аннулировании разрешения на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в игорной зоне

_________________________________________
(наименование органа
управления игорной зоной)
адрес: __________________________________

от ______________________________________
(наименование организатора азартных игр)
адрес: _________________________________,
телефон: ____________, факс: ___________,
эл. почта: ______________________________

Заявление
об аннулировании разрешения
на осуществление деятельности
по организации и проведению
азартных игр в игорной зоне

_______________________________________________________, руководствуясь
(наименование организатора азартных игр)
п. 5 ч. 4 ст. 13    Федерального  закона  от   29.12.2006   N   244-ФЗ   "О
государственном регулировании  деятельности  по  организации  и  проведению
азартных игр и о внесении изменений  в   некоторые   законодательные   акты
Российской Федерации", просит аннулировать  Разрешение   на   осуществление
деятельности по организации и проведению азартных игр в ___________ игорной
зоне N ___ от "___" _________ ____ г., выданное ___________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа управления игорной зоной)
в связи с ________________________________________________________.

Приложения:
1. Копия Разрешения на осуществление  деятельности по   организации   и
проведению азартных игр N ____ от "___"________ ____ г.
2. Документы, обосновывающие требование об аннулировании разрешения.
3. Документы, подтверждающие полномочия лица представляющего   интересы
заявителя.

"___" __________ ____ г.

__________________ / __________________
(Ф.И.О.)            (подпись)