Приложение N 5

к пункту 15 (подпунктам "в" - "д")

Инструкции, утвержденной

Приказом ФСО России

от 15 июня 2005 г. N 233

                                    В адрес страховой организации

                                  От _____________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                  проживающ__ по адресу: _________

                                  ________________________________

                                  удостоверение личности (паспорт)

                                  серия ______ N _______, выданное

                                  ________________________________

                                        (кем и когда выдано)

                                  телефоны: служебный ____________

                                            домашний _____________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

         об отказе застрахованного (выгодоприобретателя)

   от получения страховых сумм по обязательному государственному

     страхованию жизни и здоровья, право на которые заявитель

        имеет в соответствии с иными федеральными законами

                 и нормативными правовыми актами

                       Российской Федерации

    В соответствии с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от  28

марта 1998 г. N 52-ФЗ я, ________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество заявителя)

отказываюсь от получения страховой суммы в связи _________________

                                                 (указывается вид

__________________________________________________________________

страхового случая, а в случае гибели, смерти застрахованного - его

_________________________________________________________________,

воинское звание, фамилия, имя, отчество и родственное отношение к

                     нему выгодоприобретателя)

причитающейся мне согласно: ______________________________________

                            (указываются иные федеральные законы и

__________________________________________________________________

нормативные правовые акты Российской Федерации, в соответствии с

__________________________________________________________________

  которыми заявитель имеет право на получение страховой суммы по

__________________________________________________________________

   обязательному государственному страхованию, и наименование

__________________________________________________________________

                      страховой организации)

"__" _________________ ____ г.            ________________________

            (дата)                           (подпись заявителя)

    Подпись заявителя ___________________________________ заверяю.

                         (должность, инициалы, фамилия)

"__" _________________ ____ г.            ________________________

            (дата)                                (подпись)

М.П.