Приложение N 13

к Постановлению Центризбиркома РФ

от 04.06.2007 N 14/117-5

(рекомендуемая форма)

                                      В Центральную избирательную

                                     Комиссию Российской Федерации

                                     от __________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                            Заявление

    Даю согласие быть ____________________________________________

                        (указать вид полномочий уполномоченного

                                      представителя)

политической партии ______________________________________________

                    (указывается наименование политической партии)

при   проведении   выборов   депутатов     Государственной    Думы

Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва.

    О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _______ ____ года, место рождения _________,

              (число) (месяц)(год)

гражданство _____________________________________________________,

вид документа _________________________________ ________ _________

              паспорт или документ, заменяющий   серия     номер

                    паспорт гражданина

выдан ____________________________________________________________

                                дата выдачи

место работы ____________________________________________________,

               (наименование основного места работы или службы,

                  должность, при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________,

(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или

                      муниципальной службе)

адрес места жительства ___________________________________________

                           (наименование субъекта Российской

_________________________________________________________________,

         Федерации, район, город (иной населенный пункт),

_________________________________________________________________,

                   улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________.

                 (номер телефона с кодом города)

                                            ______________________

                                                  (подпись)

                                            ______________________

                                                    (дата)

Примечания. 1. В заявлении указывается вид полномочий: "уполномоченный представитель политической партии", "уполномоченный представитель политической партии по финансовым вопросам" либо "уполномоченный представитель регионального отделения ... политической партии по финансовым вопросам" с указанием наименования регионального отделения.

2. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации.

3. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.