Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 28.04.2009.

                           ┌─┬─┬─┬─┐

Код категории страхователя │0│0│1│0│

                           └─┴─┴─┴─┘

                                                            ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

  Управление ПФР N 13 по г. Кирову                          │0│4│3│ │0│1│3│

В --------------------------------------------------------- └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

    (наименование территориального органа ПФР и его код)

                                 Заявление

               о снятии с регистрационного учета организации

             в территориальном органе ПФР по месту нахождения

                 обособленного подразделения на территории

                           Российской Федерации

                                                 ООО "Новая аптека"

Прошу снять с регистрационного учета организацию --------------------------

                                                    (полное наименование

___________________________________________________________________________

         организации в соответствии с учредительными документами)

                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                     ОГРН │1│0│5│4│8│1│0│5│1│5│6│7│5│

                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

в   территориальном   органе  ПФР  по  месту    нахождения    обособленного

подразделения

                 612423, г. Киров, пр. Ленина, д. 5, стр. 2

---------------------------------------------------------------------------

     (наименование, адрес местонахождения обособленного подразделения)

            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН/КПП <*> │5│2│6│3│0│3│6│5│2│8│/│5│2│6│3│0│2│0│0│1│

            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Копии   документов,  подтверждающих  принятие  решения    организацией    о

прекращении  деятельности  (закрытии)  своего  обособленного подразделения,

                 10

прилагаются на ----- листах.

Руководитель организации:

        директор               Иванов Иван Иванович         (831)259-25-36

----------------------- --------------------------------- -----------------

    (подпись)                       (Ф.И.О.)                   (телефон)

    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                                                М.П.

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Сведения о снятии с регистрационного учета в территориальном органе ПФР <1>

Снятие с регистрационного учета

осуществил                      _____________ _________ ___________________

                                 (должность)  (подпись) (фамилия, инициалы)

                                       Дата снятия с регистрационного учета

                                          "_._" ________________ _._._._

                                         (число)     (месяц       (год)

                                                    прописью)

--------------------------------

<*> Указывается КПП, присвоенный организации в налоговом органе по месту нахождения данного обособленного подразделения.

--------------------------------

<1> Указывается КПП, присвоенный в налоговом органе по месту нахождения данного обособленного подразделения.