Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 06.11.2009.

                                Аккредитованному лицу: ____________________

                                ___________________________________________

                                  (полное наименование, место нахождения,

                                ___________________________________________

                                     адрес электронной почты, телефон)

                                Вариант: от _______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество,

                                                   адрес гражданина)

Заявление

о проведении экспертизы системного проекта сети связи,

входящей в сеть связи общего пользования

    На  основании  пункта 2 Правил проведения экспертизы системного проекта

сети  связи  (утв.  Постановлением Правительства РФ от 19 августа 2009 г. N

674) ______________________________________________________________________

          (полное наименование, местонахождение юридического лица, ИНН

___________________________________________________________________________

  или фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность,

___________________________________________________________________________

    место жительства гражданина (индивидуального предпринимателя), ИНН)

просит  провести  экспертизу  системного  проекта  сети  связи,  входящей в

сеть связи общего пользования, включающего ________________________________

                                                    (услуги связи)

на территории _________________________________.

К заявлению прилагаются на ____ листах:

а) системный проект и копия системного проекта, заверенная заявителем;

б) копии задания на разработку системного проекта и исходные данные, заверенные подписью и печатью заказчика системного проекта (уполномоченного им лица), использовавшиеся для подготовки системного проекта;

в) копии лицензий на оказание услуг связи, для которых предназначена проектируемая сеть связи;

(если заявителем является уполномоченное заказчиком системного проекта лицо: г) документы, подтверждающие полномочия заявителя действовать от имени заказчика системного проекта).

Заявитель (разработчик системного проекта):

"____"___________ ____ г.

________________________    _____________________

                            (М.П.)