zayavlenie-o-predostavlenii-vypiski-iz-reestra-litsenziy
Приложение N 7
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере
здравоохранения
и социального развития
от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
(в ред. Приказа Росздравнадзора
от 09.07.2010 N 6551-Пр/10)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. N ___________________
от "__" __________ 200_ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении выписки из реестра лицензий
на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
1.
|
Организационно-правовая форма и
полное наименование
юридического лица/
Фамилия, имя, отчество (в
случае, если имеется), данные
документа, удостоверяющего
личность индивидуального
предпринимателя
|
|
2.
|
Место нахождения юридического
лица; Место жительства
индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
|
|
3.
|
Почтовый адрес
лицензиата/соискателя лицензии
(с указанием почтового индекса)
|
|
4.
|
Адреса мест осуществления
деятельности
(с указанием почтового индекса)
|
|
5.
|
Контактный телефон, факс
|
|
в лице __________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан.
Руководитель организации-заявителя _______________________________
ФИО, должность, подпись
"__" __________ 200_ г. М.П.