Приложение N 5

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере связи по исполнению

государственной функции

по выдаче разрешений на применение

франкировальных машин

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРИМЕНЕНИЕ

ФРАНКИРОВАЛЬНОЙ МАШИНЫ

                          ЗАЯВЛЕНИЕ <*>

            о переоформлении разрешения на применение

                      франкировальной машины

1. Владелец

франкировальной

машины:             ______________________________________________

                     (наименование, организационно-правовая форма

                          юридического лица в соответствии с

                         учредительными документами или Ф.И.О.

                           индивидуального предпринимателя)

  Место нахождения: ______________________________________________

                         (место нахождения (место жительства)

                           юридического лица (индивидуального

                                  предпринимателя))

  Почтовый адрес:   ______________________________________________

                               (адрес для переписки)

ИНН (КПП): ________ Телефон: ___________ Факс: ___________________

2. Наименование модели (серии)

франкировальной машины:         __________________________________

3. Место установки

франкировальной машины:         __________________________________

4. Причина переоформления

разрешения на применение

франкировальной машины <**>:    __________________________________

5. Номер и дата выдачи

переоформляемого разрешения     __________________________________

6. Возможные дата и время

проведения проверки             __________________________________

    Владелец франкировальной                 Подпись владельца

           машины                         франкировальной машины и

(должность, Ф.И.О. полностью)                     печать

______________________________            ________________________

                                   МП

--------------------------------

<*> К заявлению прилагаются: переоформляемое разрешение; копия технического паспорта франкировальной машины; нотариально заверенная копия свидетельства о постановке владельца франкировальной машины на учет в налоговом органе; копия договора с организацией федеральной почтовой связи (филиалом организации) на оказание услуг почтовой связи с использованием франкировальной машины; копии имеющихся сертификатов соответствия, оттиск клише франкировальной машины.

<**> В качестве причины указывается: смена владельца; изменение территории использования; изменение организационно-правовой формы (изменение названия) владельца франкировальной машины, замена клише франкировальной машины.