Акт о задержке (простое) транспортных средств, предоставленных под погрузку или выгрузку

Акт N ___ о задержке (простое) транспортных средств, предоставленных под погрузку или выгрузку
г. __________                                         "___"________ ____ г.

1. Наименование перевозчика - _________________________________________
2. Акт составлен _____________________________________________________.
(Ф.И.О., должность составителя акта)
3. Грузоотправитель - ________________________________________________.
(наименование или Ф.И.О., ИНН, адрес)
4. Грузополучатель - _________________________________________________.
(наименование или Ф.И.О., ИНН, адрес)
5. Договор о перевозке от "___"________ ____ г. N ___.
6. Пункт отправления - _______________________________________________.
7. Пункт назначения - ________________________________________________.
8. Заявленный к перевозке груз - ____________________, вес ________ кг.
9. Расчетная стоимость перевозки - ________________ (__________) рублей
10. Поданные для перевозки транспортные средства _____________________.
11. Пункт задержки (простоя) транспортного средства ___________________
12. Причина задержки (простоя) транспортного средства, предоставленного
под погрузку или выгрузку - _______________________________________________
(предъявление груза для перевозки с опозданием/неисправность погрузочно-
___________________________________________________________________________
разгрузочного оборудования/отсутствие грузоотправителя
или грузополучателя/указать иные причины)
13. Фактическое время задержки (простоя) - ___________________________.
14. Обстоятельства составления Акта.  Объяснения  грузоотправителя  или
грузополучателя с приложением документов, материалов: _____________________
__________________________________________________________________________.
15. Размер убытков перевозчика _____________ (________________) рублей,
что подтверждается _______________________________________________________.

Подписи:

Перевозчик:
"___"________ ____ г.
____________________________
(должность, подпись, Ф.И.О.)

Грузоотправитель:
"___"________ ____ г.
____________________________
(должность, подпись, Ф.И.О.)

Начальник пункта отправления
(назначения):
"___"________ ____ г.
_____________________
(подпись, Ф.И.О.)