Приложение

к Регламенту

подготовки разрешения на право

использования государственной символики

города Москвы

                                 В Межведомственную комиссию

                                 Правительства Москвы по выдаче

                                 разрешений на право использования

                                 государственной символики

                                 города Москвы

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

              (для индивидуального предпринимателя)

Заявитель ________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Паспорт серия ____________ номер __________________ выдан ________

__________________________________________________________________

                     (кем выдан, дата выдачи)

проживающий по адресу: ___________________________________________

__________________________, тел. _________________________________

Административный округ города Москвы _____________________________

Район города Москвы ______________________________________________

Зарегистрированный в ИФНС России по городу Москве _______________,

ОГРН ________________________________ от ________________________,

расчетный счет _______________________ в отделении _______________

_____________________________ банка, БИК _________________________

Состоящий на учете в ИФНС России по городу Москве _______________,

ИНН _____________________________________________________________,

просит выдать разрешение на использование ________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(изображение герба, флага города Москвы, наименований "Москва",

        "Зеленоград", районов города Москвы, изображение

        архитектурно-мемориальных символов города Москвы)

будет использоваться _____________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование организации, печать, бланки, рекламные объявления,

                   конкретные изделия и т.п.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Приложения:

    1. Сведения о характере, масштабе и сфере деятельности на ____

листах.

    2. Копии учредительных документов  (устав,  протокол  собрания

учредителей) на ______ листах.

    3. Образцы использования на ________ листах __________________

    4. Копия документа, удостоверяющего личность, на _____________

листах _______

    5. Копия  документа  о  регистрации по месту жительства, месту

пребывания на ___ листах ________

  ________________________________________________________________

      (наименование должности, подпись, расшифровка подписи)

                               М.П.