zayavlenie-o-vydache-grazhdaninu-spravki-o-srednedushevom-dokhode
Приложение
к Регламенту подготовки и выдачи справки
о среднедушевом доходе семьи или доходе
одиноко проживающего гражданина и величине
прожиточного минимума в городе Москве в
целях оказания бесплатной юридической
помощи в режиме "одного окна"
Начальнику Управления социальной защиты
населения района ______________________
_________________________ города Москвы
от ____________________________________
(фамилия)
_______________________________________
(имя, отчество)
дата рождения _________________________
место рождения ________________________
_______________________________________
паспорт: серия __________ N ___________
кем выдан _____________________________
дата выдачи ___________________________
адрес регистрации по месту жительства:
_______________________________________
_______________________________________
адрес регистрации по месту пребывания:
_______________________________________
_______________________________________
телефон _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне справку о среднедушевом доходе в целях оказания
бесплатной юридической помощи в соответствии с Законом города Москвы от 4
октября 2006 г. N 49 "Об оказании адвокатами бесплатной юридической помощи
гражданам Российской Федерации в городе Москве".
Мне разъяснено, что в соответствии со ст. 1 Закона города Москвы от 4
октября 2006 г. N 49 "Об оказании адвокатами бесплатной юридической помощи
гражданам Российской Федерации в городе Москве" бесплатная юридическая
помощь гражданам, имеющим доход ниже прожиточного минимума, оказывается в
следующих случаях:
- истцам - по рассматриваемым судами первой инстанции делам о взыскании
алиментов, возмещении вреда, причиненного смертью кормильца, увечьем или
иным повреждением здоровья, связанным с трудовой деятельностью;
- ветеранам Великой Отечественной войны - по вопросам, не связанным с
предпринимательской деятельностью;
- инвалидам I группы или имеющим ограничения способности к трудовой
деятельности III степени - по вопросам, не связанным с предпринимательской
деятельностью;
- гражданам - при составлении заявлений о назначении пенсий и пособий;
- гражданам, пострадавшим от политических репрессий, - по вопросам,
связанным с реабилитацией.
Сообщаю _______________________________________________________________
(что я являюсь одиноко проживающим гражданином/сведения
о составе моей семьи)
Сведения о составе семьи
(учитываются лица, связанные родством или свойством,
проживающие совместно с заявителем и ведущие совместное
хозяйство (супруг, дети и родители супругов, усыновители
и усыновленные, братья и сестры, пасынки и падчерицы)
Фамилия, имя, отчество
члена семьи
|
Дата
рождения
|
Родственные
отношения
с заявителем
|
Место работы,
учебы, службы
|
1
|
|
|
|
2
|
|
|
|
3
|
|
|
|
4
|
|
|
|
5
|
|
|
|
6
|
|
|
|
7
|
|
|
|
С перечнем видов доходов ознакомлен.
Сообщаю, что за три последних календарных месяца (с _______ по _______)
моя семья имела следующий доход:
N
п/п
|
Виды полученного дохода
|
Кем получен
доход
|
В какой
организации
получен
доход
|
Сумма
дохода
(руб.
коп.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1.
|
Доходы, полученные в
связи с трудовой
деятельностью (все
выплаты, предусмотренные
системой оплаты труда,
сохраняемый средний
заработок, выходное
пособие и др.) по всем
местам работы.
Указываются начисленные
суммы до вычета налогов в
соответствии с
законодательством
Российской Федерации
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
4.
|
|
|
5.
|
|
|
2.
|
Денежное довольствие и
иные выплаты
военнослужащим и
приравненным к ним лицам
|
|
|
|
|
Социальные выплаты
|
|
|
|
3.
|
Пенсии, компенсационные
выплаты, дополнительное
ежемесячное материальное
обеспечение пенсионерам,
ежемесячное пожизненное
содержание судей,
вышедших в отставку
|
|
|
|
4.
|
Стипендии обучающимся
(студентам, аспирантам,
докторантам, слушателям),
компенсационные выплаты
на период академического
отпуска
|
|
|
|
5.
|
Пособие по безработице
и другие выплаты
безработным
|
|
|
|
6.
|
Ежемесячные пособия и
компенсации на ребенка
|
|
|
|
7.
|
Ежемесячные страховые
выплаты по обязательному
социальному страхованию
от несчастных случаев
|
|
|
|
8.
|
Иные социальные выплаты
(указать, какие)
|
|
|
|
9.
|
Алименты, получаемые
членами семьи
|
|
|
|
10.
|
Оплата работ по
договорам, заключенным
в соответствии
с гражданским
законодательством
|
|
|
|
11.
|
Доходы от
предпринимательской
деятельности, в том числе
без образования
юридического лица
|
|
|
|
12.
|
Доходы по акциям,
дивиденды и т.п.
|
|
|
|
13.
|
Доходы от сдачи в аренду
(наем) недвижимого
имущества, принадлежащего
на праве собственности
|
|
|
|
14.
|
Проценты по банковским
вкладам
|
|
|
|
15.
|
Другие доходы (указать,
какие)
|
|
|
|
|
Итого
|
|
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты
в сумме ________________________ руб. _______________ коп., удерживаемые по
___________________________________________________________________________
(основание для удержания алиментов, фамилия, инициалы лица, в пользу
___________________________________________________________________________
которого производятся удержания)
Иных доходов семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений
подтверждаю.
Я предупрежден(а) об ответственности, предусмотренной
законодательством за представление недостоверных сведений. Даю согласие
на проведение проверки представленных сведений, а также бессрочное (до
особого распоряжения) согласие на обработку персональных данных в целях
оказания бесплатной юридической помощи.
Дата _______________________ Подпись заявителя ____________________
Заявление зарегистрировано __________ номер _______________
(дата)
_________________________ _________ _____________________
(наименование должности) (подпись) (расшифровка подписи)