Приложение

к Инструкции о порядке приема детей

в дом ребенка и выписке из него

                          ПРИМЕРНЫЙ ОБРАЗЕЦ

                                                          Кронской

                                       Главному врачу ________________

                                              детской больницы

                                       _______________________________

                                          (наименование учреждения)

                                                    Радову Е.В.

                                       тов. __________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            О ВРЕМЕННОМ УСТРОЙСТВЕ РЕБЕНКА В ДОМ РЕБЕНКА

О себе сообщаю следующее:

                      Звягинцева Юлия Васильевна

Ф.И.О. _______________________________________________________________

                           12 июля 1959 г., г. Кронск, РСФСР

Дата и место рождения ________________________________________________

                          г. Кронск, ул. Строителей, 1 - 67

Место жительства _____________________________________________________

______________________________________________________________________

                                        г. Кронск, Калужская

Прописан (когда, по какому адресу) ___________________________________

       область, ул. Строителей, 1 - 67, 4 октября 1981 г.

______________________________________________________________________

             387546         XI-АН               Калужским ОВД

Паспорт No. ________ серия _______ выдан _____________________________

                          23 мая 1980 г.

______________________________________________________________________

                                      замужем

Семейное положение ___________________________________________________

Отношение к ребенку (мать,  отец, бабушка, дедушка, опекун и т.п.)

                               мать

______________________________________________________________________

                                            Звягинцеву Машу

Прошу принять (передать) моего ребенка _______________________________

    5 апреля 1986

____________________ года рождения, родившегося(уюся) в родильном доме

              Кронска                                      2 года

города ______________________, в дом ребенка на срок  ________________

            в семье трое детей, тяжелое материальное положение

Причина ______________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     Я  предупреждена,  что  в случае  необоснованного  отказа забрать

ребенка в указанный в заявлении срок,  а также отказа от участия в его

воспитании администрация дома ребенка имеет право предъявить в суд иск

о лишении родительских прав.

                                               Звягинцева Ю.В.

Подпись матери или лица, ее заменяющего ______________________________

                                               Радов Е.В.

Подпись руководителя учреждения ______________________________________

       12 августа 1986 г.

Дата ______________________

Печать учреждения