Приложение N 1

к Положению

о предоставлении бюджетных кредитов

юридическим лицам

                              Главе городского округа Черноголовка

                              Филиппову Ю.А.

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                        НА ВЫДАЧУ КРЕДИТА

1. Наименование юридического лица: _______________________________

                                   _______________________________

2. Юридический адрес: ____________________________________________

3. Фактический адрес: ____________________________________________

3. Рабочие телефоны: ___________________ Факс: ___________________

4. Сумма требуемого кредита: _____________________________________

5. Срок, на который требуется кредит: ____________________________

6. Целевое назначение кредита: ___________________________________

__________________________________________________________________

7. Предоставляемое   обеспечение  (залог,   банковская   гарантия,

поручительство): _________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Перечень прилагаемых документов:

__________________________________________________________________

9. Другие сведения: ______________________________________________

__________________________________________________________________

Руководитель                 ______________/_____________________/

Главный бухгалтер            ______________/_____________________/

                                            М.П.