Приложение N 5

к Инструкции (п. 16)

(в ред. Приказа Министра обороны РФ от 24.02.2010 N 116)

                                                             Форма

                                                      Руководителю

                              ____________________________________

                              (наименование страховой организации)

                                от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                                _________________________________,

                                проживающего по адресу: __________

                                __________________________________

                                __________________________________

                                паспорт серия ____ N _____, выдан

                                __________________________________

                                       (кем и когда выдано)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне   страховой   суммы  по

обязательному   государственному   страхованию  жизни  и  здоровья

военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы,  в  связи  с

гибелью (смертью) ________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество застрахованного)

Выплату прошу произвести через ___________________________________

                                    (указывается наименование

__________________________________________________________________

   отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации,

__________________________________________________________________

    копия страницы сберегательной книжки заявителя, содержащая

__________________________________________________________________

               полные платежные реквизиты, прилагается)

Одновременно сообщаю, что у ______________________________________

                           (фамилия, инициалы погибшего (умершего)

имеются другие члены семьи: ______________________________________

                (указываются фамилии, имена, отчества и их адреса)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

"__" ___________ ____ г.

              Подпись заявителя ___________________

              Подпись ___________________ заверяю.

                      (фамилия, инициалы)

М.П.

__________________________________________________________________

     (должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего

                        должностного лица)