Приложение N 15

к Административному регламенту

исполнения территориальными органами

Федеральной регистрационной службы

государственной функции по ведению

реестра адвокатов субъекта

Российской Федерации

и выдаче адвокатам удостоверений

                                  _________________________________________

                                    (наименование территориального органа

                                  _________________________________________

                                     Федеральной регистрационной службы)

                                 Заявление

    Я, ___________________________________________________________________,

              (полностью фамилия, имя, отчество адвоката)

____________________________________, проживающий(ая) по адресу ___________

(регистрационный номер в реестре)

__________________________________________________________________________,

контактный телефон <*> _______________________, адрес электронной почты <*>

____________________________________, прошу выдать мне удостоверение взамен

удостоверения ____________________________________________________________,

                                (дата выдачи и номер)

утраченного/испорченного (нужное подчеркнуть) при следующих обстоятельствах

<**>:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Приложение: на ___ л., в том числе фотография.

Дата                                                                Подпись

--------------------------------

<*> Указываются при наличии.

<**> Если удостоверение испорчено, указывается характер (признаки) повреждений.