Приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.04.2010 N 242н, утвердивший данную форму, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.

Приложение N 3

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 16 апреля 2010 г. N 242н

                                                Медицинская документация

                                                Учетная форма N 2-МУ-З

                                                Утверждена Приказом

                                                Минздравсоцразвития России

                                                от 16 апреля 2010 г. N 242н

                                  Заявка

             федерального медицинского учреждения на оказание

             высокотехнологичной медицинской помощи гражданам

             Российской Федерации по государственному заданию

            за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета

       _____________________________________________________________

            (наименование федерального медицинского учреждения)

      ______________________________________________________________

       (указать подчиненность: в ведении Минздравсоцразвития России,

                РАМН, ФМБА России, иная подведомственность)

                                на ____ год

    --------------------------------

    <*>   Профили  высокотехнологичной  медицинской  помощи  указываются  в

соответствии   с   утвержденным   государственным   заданием   на  оказание

высокотехнологичной  медицинской  помощи  гражданам Российской Федерации за

счет бюджетных ассигнований федерального бюджета.

    <**>  К  заявке  необходимо  приложить  копии  лицензий  на медицинскую

деятельность    в    части    выполнения    работ   (услуг)   по   профилям

высокотехнологичной медицинской помощи.

    Руководитель федерального

    медицинского учреждения           ___________     ______________

                                       (подпись)         (ф.и.о.)

М.П.              Дата