Приложение N 2

к Регламенту (п. 5.2)

Федерального агентства геодезии

и картографии по предоставлению

государственной услуги по обеспечению

заинтересованных лиц государственными

топографическими картами и планами

в графической, цифровой,

фотографической и иных формах

                          ЗАЯВКА N _____

      о предоставлении государственных топографических карт

        и планов в графической, цифровой, фотографической

                          и иных формах

__________________________________________________________________

      (наименование территориального органа Роскартографии)

__________________________________________________________________

    (наименование организации-заказчика или Ф.И.О. гражданина,

__________________________________________________________________

                              адрес)

Наличие лицензии Роскартографии __________________________________

                                       (номер, когда, кем и

__________________________________________________________________

                      на какой срок выдана)

Наличие лицензии от ФСБ России ___________________________________

                                  (номер, когда, кем и на какой

__________________________________________________________________

     срок выдана (заполняется при заявке секретных материалов

                            и данных)

Другие документы _________________________________________________

Прошу выдать из федерального  картографо-геодезического  фонда  во

временное пользование сроком на ______________ следующие материалы

(данные):

__________________________________________________________________

           (наименование конкретных материалов (данных))

__________________________________________________________________

          (номенклатура или район, масштаб, класс и др.)

Цели использования материалов (данных)

__________________________________________________________________

     (для решения каких задач или создания какой производной

                            продукции)

__________________________________________________________________

              (вид, масштаб, тираж или объем и др.)

Источник финансирования

__________________________________________________________________

После    использования    полученные   материалы   (данные)  будут

возвращены  организации-фондодержателю,  уничтожены  установленным

порядком (нужное подчеркнуть).

С  порядком  и  условиями  использования материалов (данных) фонда

ознакомлен.

Обязуюсь   в  течение  всего  срока использования материалов фонда

сообщать   в   Управление   обо   всех   изменениях,  связанных  с

приведенными в настоящей заявке сведениями.

Директор (начальник) _____________________________________________

Начальник секретного органа ______________________________________

                                  (подписывается при заявке

                                секретных материалов (данных))

"__" _________ 200_ г.        М.П.