Приложение N 2

к Приказу Министерства здравоохранения

Московской области и МОФОМС

от 11 ноября 2005 г. N 330/128

                   ЗАЯВКА НА ФИНАНСИРОВАНИЕ ОВП

   ОТ СМО ___________________ НА __________________ 200_ Г.

          (наименование СМО)          (месяц)

Руководитель СМО

                                                М.П.

Гл. бухгалтер СМО ______________________

Дата формирования заявки

-------------------------------

<*> Код ЛПУ (входящего ЛПУ, подразделения), в состав которого входит ОВП, определяется по справочнику ЛПУ.

<**> Категории прикрепленного населения определяются по возрасту на основании данных регистра застрахованных по ОМС, конкретной СМО по возрасту (дате рождения) на дату формирования заявки (младше трудоспособного возраста - 17 лет 11 месяцев и 29 дней, старше трудоспособного возраста - старше 55 лет для женщин и старше 60 лет для мужчин, трудоспособного возраста - остальные возрастные группы). Статус работающее и неработающее население для определения категорий не используется.

<***> Сумма определяется сложением произведений количества прикрепленного населения каждой возрастной группы на соответствующий подушевой норматив (ПНФвоп).

Тип ОВП определяется приказом: "А" - интегрированные ОВП, "Б" - самостоятельные ОВП.

Сумма финансовых санкций по ОВП в заявке указывается справочно.