Приложение 2

к Регламенту

подготовки Комитетом по архитектуре

и градостроительству города Москвы

документов в режиме "одного окна"

Примерная форма

                                         В Службу "одного окна"

                                         Комитета по архитектуре и

                                         градостроительству города

                                         Москвы

                             ЗАЯВКА

    Прошу  Вас  продлить Акт  разрешенного  использования  участка

территории  градостроительного  объекта  (земельного участка)  для

осуществления строительства, реконструкции.

                  1. Исходные данные по объекту

    1.1. Административный округ города Москвы: ___________________

    1.2. Район города Москвы: ____________________________________

    1.3. Адрес: __________________________________________________

    1.4. Наименование объекта: ___________________________________

    1.5. Функциональное назначение объекта: ______________________

    1.6. Застройщик (заказчик): __________________________________

    1.7. Акт  разрешенного   использования   участка    территории

градостроительного  объекта (земельного участка) для осуществления

строительства, реконструкции:

дата: ______________________ N ___________________________________

__________________________________________________________________

    Наименование физического или юридического лица:

__________________________________________________________________

    Местонахождение юридического или физического лица (адрес):

__________________________________________________________________

    Контактная информация (телефон, электронная  почта, контактное

лицо):

Представитель заказчика ________________   _______________________

                           (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

Дата

    Необходимый комплект документов прилагаю:

┌──────────────────────────────────┬──────────────┬────────┐

│Наименование документа,           │Реквизиты     │Кол-во  │

│представляемого заявителем        │документов    │листов  │

│                                  │(дата и номер)│        │

├──────────────────────────────────┼──────────────┼────────┤

│1. Письмо-запрос                  │              │        │

│                                  │              │        │

│2. Акт разрешенного использования │              │        │

│   участка территории             │              │        │

│   градостроительного объекта     │              │        │

│   (земельного участка) для       │              │        │

│   осуществления строительства,   │              │        │

│   реконструкции (оригинал - 2    │              │        │

│   экземпляра)                    │              │        │

└──────────────────────────────────┴──────────────┴────────┘