Приложение

к Письму Росздравнадзора

от 04.07.2005 No. 01И-317/05

                           ЗАЯВКА НА ПРИОБРЕТЕНИЕ

             "ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕЕСТРА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

               (ОФИЦИАЛЬНОЕ ИЗДАНИЕ)" И ПРИЛОЖЕНИЙ NN 1-3

              (просьба заполнить заявку печатными буквами)

__________________________________________________________________

                    (название организации)

приобретет    за    безналичный   расчет ___________ экземпляр(ов)

"Государственного  реестра   лекарственных   средств  (официальное

издание)"  по  состоянию  на  01  сентября 2004 года в двух томах,

включая  Приложения  NN 1-3,  по  цене  за один комплект - 4991-40

(Четыре тысячи девятьсот девяносто один рубль 40 копеек),  включая

НДС (18%) - 761-40  (Семьсот  шестьдесят  один  рубль 40 копеек) и

стоимость доставки (рассылки).

    Для оформления счета, накладных и счетов-фактур сообщаем  наши

реквизиты:

    Полное название ЮЛ: __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Юридический адрес: ___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    ИНН: _________________________________________________________

    КПП: _________________________________________________________

    Адрес доставки: ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Телефон (с кодом города): ____________________________________

    Факс: ________________________________________________________

    E-mail: ______________________________________________________

    Примечание: Заявки направлять по почте (адрес: 101990, Москва,

Петроверигский  переулок,  дом  6/8,  Издательство  "Медицина",  с

обязательной   пометкой   на   конверте   "РЕЕСТР"),   по    факсу

(095) 928-62-94 или по электронной почте (адрес: grls@mail.ru).

    Телефоны для справок: (095) 928-86-48; 928-64-55.

__________________________________________________________________

       (подпись уполномоченного лица организации-заказчика)