Приложение N 1

к Правилам предоставления

субсидий организациям

транспорта на возмещение

потерь в доходах в связи

с обеспечением бесплатного

проезда инвалидов и участников

Великой Отечественной войны,

а также сопровождающих их лиц

в период празднования

65-й годовщины Победы

в Великой Отечественной войне

(в ред. Постановления Правительства РФ от 29.04.2010 N 290)

                                    _______________________________________

                                     (наименование федерального агентства)

                                   Заявка

                 на получение субсидий на возмещение потерь

            в доходах в связи с обеспечением бесплатного проезда

            инвалидов и участников Великой Отечественной войны,

            а также сопровождающих их лиц в период празднования

            65-й годовщины Победы в Великой Отечественной войне

    1. Полное    наименование     юридического   лица      (индивидуального

предпринимателя) __________________________________________________________

    2. Вид транспорта _____________________________________________________

    3. Сумма потерь в доходах в связи с предоставлением  права  бесплатного

проезда  по  территории  Российской  Федерации в сообщении между субъектами

Российской  Федерации  инвалидам и участникам Великой Отечественной  войны,

а также сопровождающим их лицам в период с 3 по 12 мая 2010 г. ____________

____________________________________________________________________ рублей

                  (цифрами и прописью)

    4. Юридический адрес, почтовый адрес, банковские реквизиты  организации

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение:   (нотариально   заверенная    копия    выписки    из   Единого

государственного  реестра  юридических  лиц или из Единого государственного

реестра индивидуальных предпринимателей)

Руководитель организации _____________ _____________________

                           (подпись)         (ф.и.о.)

Главный бухгалтер ____________________ _____________________

                        (подпись)             (ф.и.о.)

Дата _____________________________

М.П.