Приложение N 4

к Положению о сборе

за право торговли

в Дмитровском районе

                                            Регистрационный N ____

                                            от ________________ г.

                              ЗАЯВКА

        НА ПОЛУЧЕНИЕ ВРЕМЕННОГО ПАТЕНТА НА ПРАВО ТОРГОВЛИ

                      (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)

   Заявитель _____________________________________________________

                      (наименование юридического лица)

__________________________________________________________________

расположенный ____________________________________________________

                               (юридический адрес)

__________________________________________________________________

телефон __________________, телефакс ___________, телекс _________

регистрационный номер (свидетельство) N ______ от "____" ______ г.

зарегистрированный в _____________________________________________

расчетный счет N ______ в отделении ______________________________

____________________________________________________________ банка

идентификационный номер по госреестру ____________________________

свидетельства  о  постановке  на учет в качестве налогоплательщика

N _____ от "____" _______ г., ИНН ________________________________

в лице ___________________________________________________________

                (Ф.И.О., должность руководителя)

просит выдать временный патент на право торговли:

   1. Промышленными товарами        2. Продовольственными товарами

   3. __________________________ 4. ______________________________

                (нужное подчеркнуть или добавить)

количество постоянных торговых точек ______________________ единиц

количество временных торговых точек _______________________ единиц

на территории ____________________________________________________

на срок с "____" ___________ 200_ г. по "____" ___________ 200_ г.

количество заявляемых торговых дней ______________________________

Оплата  произведена,  платежное  поручение  (к заявке прилагается)

N ______ от ______________, сумма платежа ________________________

N ______ от ______________, сумма платежа ________________________

__________________________________________________________________

   С  условиями  и  требованиями,  а  также  законами, правилами и

положениями,  регулирующими осуществление права торговли, знаком и

обязуюсь выполнять.

   __________________________       ___________________________

   (число, подпись заявителя)       (Ф.И.О., должность, подпись

                                    лица, принявшего документы)