Акт о получении ребенком травмы в образовательной организации

УТВЕРЖДАЮ
_____________________________
(подпись, Ф.И.О. руководителя
образовательной организации)
"_____"______________ ____ г.
М.П.

АКТ N ____
о получении ребенком травмы
в образовательной организации

Комиссия в составе _________________, ________________, ______________,
составила  настоящий  акт  о  получении  ребенком  травмы в образовательной
организации "__________", расположенной по адресу: _______________________:

1. "___"__________ ____ г. в ___ час. ___ мин. обучающимся ____________
(Ф.И.О., пол, возраст)
__ класса (группы) получены следующие травмы: ____________________________.
(краткое описание, диагноз травм)
2. Обстоятельства несчастного случая: _________________________________
___________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
описание событий
___________________________________________________________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие сведения,
__________________________________________________________________________.
установленные в ходе расследования)
2.1. Краткая характеристика места (объекта), где  произошел  несчастный
случай: ___________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных
__________________________________________________________________________.
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места)

Оборудование,  использование  которого  привело  к  несчастному случаю:
__________________________________________________________________________.
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
2.2. Вид происшествия: _______________________________________________.
2.3. Характер полученных повреждений и органы, подвергшиеся повреждению
__________________________________________________________________________.
2.4. Медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья:
__________________________________________________________________________.
2.5. Очевидцы несчастного случая: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О., постоянное место жительства, домашний, мобильный телефоны)
2.6. Лица, оказавшие первичную медико-санитарную помощь  пострадавшему:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должности и места работы)
__________________________________________________________________________.
2.7. Лица, оказавшие медицинскую помощь пострадавшему:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должности и места работы)
__________________________________________________________________________.
3. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должности и места работы)
__________________________________________________________________________.
4. Причины несчастного случая: ________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая со ссылками
__________________________________________________________________________.
на нарушенные требования законодательных, локальных нормативных актов)
5. Сведения о проведении инструктажей и обучения по обеспечению безопасности обучающихся во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность, а также по профилактике несчастных случаев с обучающимися во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность: _______________________________________.
6. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должности (профессии) с указанием требований законодательных
и локальных нормативных актов,
__________________________________________________________________________.
предусматривающих их ответственность за нарушения,
явившиеся причинами несчастного случая)
7. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки исполнения:
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.

"___"_________ ____ г.                 _____________/_________________/
"___"_________ ____ г.                 _____________/_________________/
"___"_________ ____ г.                 _____________/_________________/