N
п
/
п
|
Дата
по-
ступ-
ления
в тер-
рито-
риаль-
ную
изби-
ра-
тель-
ную
комис-
сию
|
Форма
по-
ступ-
ления
(по
почте,
лично,
с по-
мощью
друго-
го ли-
ца)
|
Ф.И.О.
автора
заяв-
ления
|
Ад-
рес
зая-
ви-
те-
ля
|
По
итогам
про-
верки
заяви-
тель в
списке
изби-
рате-
лей
зна-
чится
(не
зна-
чится)
|
Дата
на-
прав-
ления
зая-
вителю
бюлле-
теня с
отмет-
кой
"Го-
лосо-
вание
по
почте"
|
Дата
по
ступ-
ления
от
заяви-
теля
письма
с от-
меткой
"Голо-
сова-
ние по
почте"
|
Про-
став-
лены
ли со-
ответ-
ствую-
щие
отмет-
ки в
списке
изби-
рате-
лей,
на
кон-
верте
|
Правиль-
ность
данных
под-
тверж-
дается
подписью
члена
комиссии
(дата
внесения
подписи)
|