N 
п/п

Дата и номер    
поступления информации
от органа Федерального
казначейства, в   
котором открыт лицевой
счет должнику -   
главному распорядителю
(распорядителю)   
средств       

Наименование   
клиента,     
уполномоченного 
должником - главным
распорядителем  
(распорядителем) 
осуществлять   
периодические  
выплаты     

Периоды 
проведения
выплаты 

Исполнительный документ     

Наименование 
организации/ 
Ф.И.О.    
взыскателя по 
исполнительному
документу   

Банковские  
реквизиты   
(адрес)    
взыскателя по 
исполнительному
документу   

номер 

дата 
выдачи

наименование 
судебного органа

1 

2          

3        

4    

5   

6  

7       

8       

9       

Исполнено в соответствии с графиком ежемесячных выплат       

с лицевого счета по 
учету бюджетных   
средств       

с лицевого счета по 
учету средств,   
полученных от    
предпринимательской и
иной приносящей доход
деятельности    

с иных счетов    

платежным документом

платежным документом

платежным документом 

номер

дата

сумма,
руб. 

номер

дата

сумма,
руб. 

номер

дата

сумма, 
руб.  

10 

11 

12  

13  

14 

15  

16 

17 

18   

Информация об
источнике  
образования 
задолженности

Запрос-требование

Приостановление операций       
на лицевых счетах          

Уведомление о    
неисполнении    
должником требований
исполнительного   
документа     

уведомление о  
приостановлении 
операций по   
расходованию   
средств     

уведомление о  
возобновлении  
операций по   
расходованию   
средств     

номер 

дата 

номер  

дата 

номер  

дата 

номер  

дата   

19     

20   

21  

22   

23  

24   

25  

26   

27    

Приостановление исполнения  
исполнительных документов  

Возобновление исполнения   
исполнительного документа   

наименование    
документа и судебного
органа, его выдавшего
(дата, номер)   

срок  
(с ____
по ____)

наименование
документа и 
судебного  
органа, его 
выдавшего, 
номер и дата

дата поступления
в орган    
Федерального  
казначейства  

28         

29   

30     

31