1. Ф.И.О. инсайдера - физического лица/Полное       
фирменное наименование инсайдера - юридического лица

2. Вид и реквизиты документа, удостоверяющего       
личность инсайдера - физического лица/ИНН, ОГРН     
инсайдера - юридического лица                       

3. Место регистрации инсайдера - физического лица/  
Место нахождения инсайдера/юридического лица        

4. Полное фирменное наименование лица, в список     
инсайдеров которого включен инсайдер                

5. Дата совершения операции                         

6. Вид сделки (операции)                            

7. Сумма сделки (операции)                          

8. Место заключения сделки (наименование организатора
торговли или внебиржевой рынок)                     

9. Вид, категория (тип), серия ценной бумаги        
(указывается для сделок с ценными бумагами)         

10. Полное фирменное наименование эмитента ценной   
бумаги (указывается для сделок с ценными бумагами)  

11. Государственный регистрационный номер выпуска   
ценной бумаги (указывается для сделок с ценными     
бумагами)                                           

12. Цена одной ценной бумаги (указывается для всех  
сделок с ценными бумагами, кроме сделок репо)       

13. Цена покупки и продажи одной ценной бумаги по   
договору репо (для договоров репо)                  

14. Количество ценных бумаг (указывается для сделок с
ценными бумагами)                                   

15. Вид договора, являющегося производным финансовым
инструментом (указывается для сделок с производными 
финансовыми инструментами)                          

16. Наименование (обозначение) договора, являющегося
производным финансовым инструментом, принятое у     
организатора торговли на рынке ценных бумаг         
(указывается для сделок с производными финансовыми  
инструментами)                                      

17. Цена одного договора, являющегося производным   
финансовым инструментом (размер премии по опциону)  
(указывается для сделок с производными финансовыми  
инструментами)                                      

18. Количество договоров, являющихся производными   
финансовыми инструментами (указывается для сделок с 
производными финансовыми инструментами)             

19. Цена исполнения договора, являющегося производным
финансовым инструментом (указывается для сделок с   
производными финансовыми инструментами)             

20. Вид валюты (указывается для операций с валютой) 

21. Вид товара (указывается для операций с товаром) 

22. Количество товара (указывается для операций с   
товаром)                                            

23. Цена за единицу товара (указывается для операций
с товаром)