Приказ Росздравнадзора от 15.11.2010 N 10477-Пр/10, утвердивший данную форму, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.

Приложение N 6

к Приказу Росздравнадзора

от 15.11.2010 N 10477-Пр/10

              Герб

  Министерство здравоохранения          ┌─                      ─┐

     и социального развития             │     ИФНС/лицензиату    │

      Российской Федерации

       ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

       ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

      СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

          д. 4, стр. 1

   тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N _____________

На N __________ от ____________

                               Уведомление

                  о продлении срока действия документа,

        подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную

        с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных

          веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии

             с Федеральным законом "О наркотических средствах

                         и психотропных веществах"

    В  соответствии  со  ст.   11 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N

128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности", Постановлением

Правительства  Российской Федерации от 11 мая 2010 г. N 318 "Об утверждении

Положения   о  лицензировании  деятельности,   связанной  с  производством,

переработкой,   хранением,   реализацией,  приобретением  и  использованием

прекурсоров  наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  внесенных в

Таблицу  I  Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических

средствах   и   психотропных   веществах",   Постановлением   Правительства

Российской  Федерации  от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о

Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и  социального

развития" и приказом Росздравнадзора от "__" ___________ 20__ г. N _______:

продлить  срок  действия  документа,  подтверждающего  наличие  лицензии на

деятельность,  связанную  с  оборотом  прекурсоров  наркотических средств и

психотропных  веществ,  внесенных  в  Таблицу  I Списка IV в соответствии с

Федеральным  законом  "О наркотических средствах и психотропных веществах",

осуществляемой в части:

    ___ <*> производства

    ___ <*> переработки

    ___ <*> хранения

    ___ <*> реализации

    ___ <*> приобретения

    ___ <*> использования

    N ________ сроком действия с __________ по ___________, предоставленную

___________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

Продлив срок действия лицензии до _________________________________________

наименование юридического лица: ___________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя: ______________________________________

юридический адрес: ________________________________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя ____________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ___________________      _____________

                                      (подпись)               (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)