akt-ob-unichtozhenii-lekarstvennykh-sredstv
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 19.11.2010.
В Федеральную службу по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития
От ____________________________________
(наименование организации)
_______________________________________
(адрес места нахождения)
_______________________________________
(телефон, факс, эл. адрес)
АКТ N ___
об уничтожении лекарственных средств
от "___"___________ ___ г. <1>
Комиссия в составе:
____________________________ _____________________________ _______________;
(должность и место работы) (Ф.И.О.) (подпись)
____________________________ _____________________________ _______________;
(должность и место работы) (Ф.И.О.) (подпись)
____________________________ _____________________________ ________________
(должность и место работы) (Ф.И.О.) (подпись)
в соответствии с п. 11 Правил уничтожения недоброкачественных лекарственных
средств, фальсифицированных лекарственных средств и контрафактных
лекарственных средств, утвержденных Постановлением Правительства РФ от
03.09.2010 N 674, и п. 4 ст. 59 Федерального закона от 12.04.2010 N 61-ФЗ
"Об обращении лекарственных средств", составила настоящий акт о том, что на
основании _________________________________________________________________
(обоснование уничтожения лекарственных средств)
"___"__________ ___ г. в _____________________________________________ были
(указать место уничтожения)
уничтожены следующие лекарственные средства:
наименование
|
лекарственная
форма
|
дозировка
|
единицы
измерения
|
серия
|
количество
|
сведения
о таре
(или
упаковке)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование производителя лекарственных средств _____________________.
Сведения о владельце лекарственных средств ____________________________
__________________________________________________________________________.
Способ уничтожения лекарственных средств _____________________________.
Настоящий акт составлен в ____ (___________) экземплярах <2>.
Подписи лиц, принимавших участие в уничтожении лекарственных средств:
_______________________ /_____________________________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
_______________________ /_____________________________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
_______________________ /_____________________________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
--------------------------------
<1> В соответствии с п. 12 Постановления Правительства РФ от 03.09.2010 N 674 "Об утверждении Правил уничтожения недоброкачественных лекарственных средств, фальсифицированных лекарственных средств и контрафактных лекарственных средств" акт об уничтожении лекарственных средств составляется в день уничтожения недоброкачественных лекарственных средств и (или) фальсифицированных лекарственных средств.
<2> В соответствии с п. 12 Постановления Правительства РФ от 03.09.2010 N 674 "Об утверждении Правил уничтожения недоброкачественных лекарственных средств, фальсифицированных лекарственных средств и контрафактных лекарственных средств", количество экземпляров этого акта определяется по числу сторон, принимавших участие в уничтожении указанных лекарственных средств, подписывается всеми лицами, принимавшими участие в уничтожении указанных лекарственных средств, и заверяется печатью организации, осуществляющей уничтожение лекарственных средств.