uvedomlenie-ob-izmenenii-svedeniy
Приложение N 2
к Приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 25 марта 2009 г. N 84
┌─┬─┐
Страница │0│1│
┌─┬─┬─┼─┼─┤
Форма N │У│0│0│0│2│
└─┴─┴─┴─┴─┘
Министерство юстиции Российской Федерации
В -------------------------------------------------------------------------
Уведомление
об изменении сведений, содержащихся в уведомлении
о создании на территории Российской Федерации
филиала или представительства международной
организации и иностранной некоммерческой
неправительственной организации <1>
┌────┬───────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
│ 1 │Государственный (официальный) язык, │ │
│ │на котором составлено уведомление │ │
├────┼───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ 2 │Вид структурного подразделения │ │
│ │(филиал или представительство) │ │
├────┼───────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┤
│ 3 │Наименование филиала или представительства │
├────┼───────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┤
│3.1 │Полное наименование │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│3.2 │Сокращенное наименование │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│ 4 │Дата внесения сведений в реестр │ │
│ │филиалов и представительств │ │
│ │международных организаций и │ │
│ │иностранных некоммерческих │ │
│ │неправительственных организаций │ │
├────┼───────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│ 5 │Реестровый номер │ │
├────┼───────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┤
│ 6 │Дата принятия решения о внесении изменений "__" _____________ ____ г. │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 7 │Изменения вносятся в (нужный пункт отметить знаком - V) │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│7.1 │сведения о международной организации, иностранной ┌─┐ (указываются в листе А) │
│ │некоммерческой неправительственной организации │ │ │
│ │ └─┘ │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│7.2 │сведения об учредителях международной организации, ┌─┐ (указываются в листах Б, │
│ │иностранной некоммерческой неправительственной │ │ В) │
│ │организации └─┘ │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│7.3 │сведения об адресе (о месте нахождения) и о контактном ┌─┐ (указываются в листе Г) │
│ │телефоне филиала или представительства │ │ │
│ │ └─┘ │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│7.4 │сведения о руководителе филиала или представительства ┌─┐ (указываются в листе Д) │
│ │ │ │ │
│ │ └─┘ │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│7.5 │сведения о целях и задачах создания филиала или ┌─┐ (указываются в листе Е) │
│ │представительства │ │ │
│ │ └─┘ │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│7.6 │сведения о наименовании филиала или представительства ┌─┐ (указываются в листе Ж) │
│ │ │ │ │
│ │ └─┘ │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│7.7 │иные сведения ┌─┐ │
│ │ │ │ │
│ │ └─┘ │
└────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┬─┐
Страница │0│2│
┌─┬─┬─┼─┼─┤
Форма N │У│0│0│0│2│
└─┴─┴─┴─┴─┘
┌────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 8 │Сведения о заявителе │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│8.1 │8.1.1. Руководитель Руководитель международной Иное лицо, действующее │
│ │ филиала или организации, иностранной на основании полномочий│
│ │ представительства некоммерческой неправительственной │
│ │ организации │
│ │ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ └──┘ └──┘ └──┘ │
│ │ (нужное отметить знаком - V) │
│ ├───────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │8.1.2. Гражданство │ │
│ ├───────────────────────────┼────────────────────────────┬────────────────────────────┤
│ │8.1.3. Фамилия │8.1.4. Имя │8.1.5. Отчество │
│ ├───────────────────────────┼────────────────────────────┴────────────────────────────┤
│ │8.1.6. Дата рождения │ │
│ ├───────────────────────────┴───────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────────────┤
│ │8.1.7. ИНН (при наличии) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼───────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────────┤
│8.2 │Вид и данные документа, удостоверяющего личность │
│ ├──────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │8.2.1. Вид документа │ │
│ ├──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │8.2.2. Номер документа │ │
│ ├──────────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │8.2.3. Кем и когда выдан │ │
├────┼──────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────┤
│8.3 │Адрес места жительства в Российской Федерации (при отсутствии указывается место │
│ │пребывания) │
├────┼───────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─────────────────────────────────────┤
│ │8.3.1. Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├───────────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────────────────────────────┤
│ │8.3.2. Субъект Российской Федерации│ │
│ ├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│ │8.3.3. Район │ │
│ ├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│ │8.3.4. Город │ │
│ ├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│ │8.3.5. Населенный пункт │ │
│ ├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│ │8.3.6. Улица (проспект, переулок и │ │
│ │т.д.) │ │
│ ├─────────────────────┬─────────────┴─────────────────┬───────────────────────────────┤
│ │8.3.7. Номер дома │8.3.8. Корпус │8.3.9. Квартира │
│ │(владение) │(строение) │(офис) │
├────┼─────────────────────┴───────────────────────────────┴───────────────────────────────┤
│8.4 │Адрес места жительства в стране, резидентом которой является заявитель <2> │
│ ├───────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │8.4.1. Страна места│ │
│ │жительства │ │
│ ├───────────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │8.4.2. Адрес места │ │
│ │жительства │ │
├────┼───────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│8.5 │Контактный телефон │
│ ├──────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│ │8.5.1. Код города │ │ │ │ │ │8.5.2. Телефон │8.5.3. Факс │
├────┼──────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴────────────────────────┴───────────────────────────────┤
│ 9 │Представлены документы в соответствии с требованиями законодательства. │
│ │(Перечень документов указывается в листе З) │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 10 │Мною подтверждается, что: │
│ │- настоящее уведомление и прилагаемые к нему документы содержат достоверную │
│ │информацию; │
│ │- при принятии решения об изменении сведений о филиале или представительстве │
│ │соблюден установленный законодательством Российской Федерации порядок принятия │
│ │таких решений. │
│ │ │
│ │ ┌───────────────────────────────────────┤
│ │ Заявитель │ │
│ │ └───────────────────────────────────────┤
│ │ (подпись) │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 11 │Заполняется в соответствии с пунктом 2 статьи 13.2 Федерального закона "О │
│ │некоммерческих организациях" │
├────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│11.1│Заверено: │
│ │________________________________________________ │
│ │ (наименование уполномоченного органа │
│ │ международной организации, иностранной │
│ │ некоммерческой неправительственной │
│ │ организации) ┌───────────────────────┤
│ │ │ │
│ │_________________________________________________ М.П. └───────────────────────┤
│ │(фамилия, имя и отчество (при наличии), должность (подпись) │
│ │ уполномоченного лица уполномоченного органа │
│ │ международной организации, иностранной │
│ │ некоммерческой неправительственной организации) │
└────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<1> Уведомление и прилагаемые к нему документы должны быть представлены на государственном (официальном) языке соответствующего иностранного государства с переводом на русский язык и надлежащим образом удостоверены. Если сведения не умещаются на страницах, предусмотренных данной формой, заполняется необходимое количество страниц (с нумерацией каждой из них). Информация заполняется от руки печатными буквами чернилами или шариковой ручкой синего или черного цвета либо машинописным текстом в одном экземпляре, в прошитом, пронумерованном виде, количество листов подтверждается подписью уполномоченного лица уполномоченного органа международной организации, иностранной некоммерческой неправительственной организации на обороте последнего листа на месте прошивки.
<2> Заполняется в случае, если заявителем является иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно проживающее за пределами Российской Федерации.
┌─┬─┐
Страница │0│1│
┌─┬─┬─┼─┼─┤
Форма N │У│0│0│0│2│
└─┴─┴─┴─┴─┘
Лист А
Сведения о международной организации и иностранной
некоммерческой неправительственной организации,
создавшей на территории Российской Федерации
филиал или представительство <1>
___________________________________________________________________________
(полное наименование филиала или представительства)
1
|
Полное наименование
|
|
2
|
Страна регистрации
(инкорпорации)
|
|
3
|
Дата создания
|
|
4
|
Дата регистрации
|
|
5
|
Регистрационный номер
|
|
6
|
Наименование регистрирующего
органа
|
|
7
|
Цели и виды деятельности:
|
7.1
|
|
7.2
|
|
7.3
|
|
7.4
|
|
7.5
|
|
8
|
Адрес (место нахождения)
|
|
9
|
Контактный телефон
|
9.1
|
Код города
|
|
|
|
|
|
9.2. Телефон
|
9.3. Факс
|
10
|
Данные о руководителе организации
|
10.1
|
Фамилия
|
|
10.2
|
Имя
|
|
10.3
|
Отчество (при наличии)
|
|
10.4
|
Дата рождения
|
|
10.5
|
Гражданство
|
|
11
|
Вид и данные документа, удостоверяющего личность руководителя
организации, его место жительства
|
11.1
|
Вид документа
|
|
11.2
|
Номер документа
|
|
11.3
|
Кем и когда выдан
|
|
11.4
|
Страна места жительства
|
|
11.5
|
Адрес места жительства
|
|
┌────────────────────────┐
Заявитель │ │
└────────────────────────┘
(подпись)
--------------------------------
<1> Указываются измененные сведения (за исключением сведений, которые являются неизменными).
┌─┬─┐
Страница │0│1│
┌─┬─┬─┼─┼─┤
Форма N │У│0│0│0│2│
└─┴─┴─┴─┴─┘
Лист Б
Сведения об учредителях
международной организации и иностранной
некоммерческой неправительственной
организации - юридических лицах <1>
___________________________________________________________________________
(полное наименование филиала или представительства)
1
|
Полное наименование учредителя
|
|
2
|
Страна регистрации (инкорпорации)
|
|
3
|
Дата создания
|
|
4
|
Дата регистрации
|
|
5
|
Регистрационный номер
|
|
6
|
Наименование регистрирующего
органа
|
|
7
|
ИНН/КПП <2>
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
/
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8
|
Цели и виды деятельности:
|
8.1
|
|
8.2
|
|
8.3
|
|
8.4
|
|
8.5
|
|
9
|
Адрес (место нахождения) в
стране регистрации
(инкорпорации)
|
|
10
|
Контактный телефон
|
10.1
|
Код города
|
|
|
|
|
|
10.2. Телефон
|
10.3. Факс
|
11
|
Данные о руководителе
|
11.1
|
Фамилия
|
|
11.2
|
Имя
|
|
11.3
|
Отчество (при наличии)
|
|
11.4
|
Дата рождения
|
|
11.5
|
Гражданство
|
|
┌──────────────────┐
Заявитель │ │
└──────────────────┘
(подпись)
--------------------------------
<1> На каждого учредителя заполняется отдельно. Указываются измененные сведения (за исключением сведений, которые являются неизменными).
При заполнении листа Б в связи с выходом юридического лица из состава учредителей международной организации иностранной некоммерческой неправительственной организации разделы 8 - 11 не заполняются.
<2> Заполняется при наличии.
┌─┬─┐
Страница │0│1│
┌─┬─┬─┼─┼─┤
Форма N │У│0│0│0│2│
└─┴─┴─┴─┴─┘
Лист В
Сведения об учредителях
международной организации и иностранной
некоммерческой неправительственной организации -
физических лицах <1>
___________________________________________________________________________
(полное наименование филиала или представительства)
1
|
Данные физического лица
|
1.1
|
Фамилия
|
|
1.2
|
Имя
|
|
1.3
|
Отчество (при наличии)
|
|
1.4
|
Дата и место рождения
|
|
2
|
ИНН (при наличии)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Гражданство
|
|
4
|
Вид и данные документа, удостоверяющего личность
|
4.1
|
Вид документа
|
|
4.2
|
Номер документа
|
|
4.3
|
Кем и когда выдан
|
|
5
|
Адрес места жительства
|
5.1
|
Адрес места жительства в Российской Федерации (при отсутствии
указывается место пребывания)
|
5.1.1. Почтовый индекс
|
|
|
|
|
|
|
|
5.1.2. Субъект Российской Федерации
|
|
5.1.3. Район
|
|
5.1.4. Город
|
|
5.1.5. Населенный пункт
|
|
5.1.6. Улица (проспект, переулок и
т.д.)
|
|
5.1.7. Номер дома
(владение)
|
5.1.8. Корпус
(строение)
|
5.1.9. Квартира
(офис)
|
5.2
|
Адрес места жительства в стране, резидентом которой является
учредитель - физическое лицо <2>
|
5.2.1. Страна места
жительства
|
|
5.2.2. Адрес места
жительства
|
|
6
|
Контактный телефон
|
6.1
|
Код города
|
|
|
|
|
|
6.2. Телефон
|
6.3. Факс
|
┌──────────────────┐
Заявитель │ │
└──────────────────┘
(подпись)
--------------------------------
<1> На каждого учредителя заполняется отдельно. Указываются измененные сведения (за исключением сведений, которые являются неизменными).
При заполнении в связи с выходом физического лица из состава учредителей международной организации, иностранной некоммерческой неправительственной организации разделы 5 и 6 не заполняются.
<2> Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства, постоянно проживающим за пределами Российской Федерации.
┌─┬─┐
Страница │0│1│
┌─┬─┬─┼─┼─┤
Форма N │У│0│0│0│2│
└─┴─┴─┴─┴─┘
Лист Г
Сведения об адресе (месте нахождения)
и контактном телефоне филиала или представительства
международной организации и иностранной некоммерческой
неправительственной организации <1>
___________________________________________________________________________
(полное наименование филиала или представительства)
1
|
Адрес (место нахождения)
|
1.1
|
Почтовый индекс
|
|
1.2
|
Субъект Российской Федерации
|
|
1.3
|
Район
|
|
1.4
|
Город
|
|
1.5
|
Населенный пункт
|
|
1.6
|
Улица (проспект, переулок и т.д.)
|
|
1.7
|
Номер дома
(владение)
|
1.8. Корпус
(строение)
|
1.9. Квартира
(офис)
|
2
|
Сведения, подтверждающие место нахождения филиала или представительства по
указанному адресу
|
2.1
|
Собственность
|
|
|
2.2
|
Аренда
|
|
2.3
|
Иное
|
|
|
|
(нужное отметить знаком - V, в пункте 2.3 также указать вид пользования)
|
2.4
|
Документ-основание (правоустанавливающий документ)
|
2.4.1. Наименование <2>
|
|
2.4.2. Дата
|
|
2.4.3. Номер
|
|
3
|
Контактный телефон
|
3.1
|
Код города
|
|
|
|
|
|
3.2. Телефон
|
3.3. Факс
|
┌────────────────────┐
Заявитель │ │
└────────────────────┘
(подпись)
--------------------------------
<1> Указываются измененные сведения.
<2> Если документом-основанием (правоустанавливающим документом) является договор, также указываются сведения о второй стороне договора (продавце, арендодателе и т.п.): Ф.И.О. физического лица, наименование юридического лица.
┌─┬─┐
Страница │0│1│
┌─┬─┬─┼─┼─┤
Форма N │У│0│0│0│2│
└─┴─┴─┴─┴─┘
Лист Д
Сведения о руководителе филиала или представительства
международной организации и иностранной некоммерческой
неправительственной организации
___________________________________________________________________________
(полное наименование филиала или представительства)
1
|
Данные руководителя
|
1.1
|
Фамилия
|
|
1.2
|
Имя
|
|
1.3
|
Отчество (при наличии)
|
|
1.4
|
Дата рождения
|
|
2
|
ИНН (при наличии)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
Гражданство
|
|
4
|
Вид и данные документа, удостоверяющего личность
|
4.1
|
Вид документа
|
|
4.2
|
Номер документа
|
|
4.3
|
Кем и когда выдан
|
|
5
|
Адрес места жительства
|
5.1
|
Адрес места жительства в Российской Федерации (при отсутствии
указывается место пребывания)
|
5.1.1. Почтовый индекс
|
|
|
|
|
|
|
|
5.1.2. Субъект Российской Федерации
|
|
5.1.3. Район
|
|
5.1.4. Город
|
|
5.1.5. Населенный пункт
|
|
5.1.6. Улица (проспект, переулок и
т.д.)
|
|
5.1.7. Номер дома
(владение)
|
5.1.8. Корпус
(строение)
|
5.1.9. Квартира
(офис)
|
5.2
|
Адрес места жительства в стране, резидентом которой является
руководитель филиала или представительства <2>
|
5.2.1. Страна места
жительства
|
|
5.2.2. Адрес места
жительства
|
|
6
|
Контактный телефон
|
6.1
|
Код города
|
|
|
|
|
|
6.2. Телефон
|
6.3. Факс
|
┌──────────────────┐
Заявитель │ │
└──────────────────┘
(подпись)
--------------------------------
<1> Заполняется в случае, если руководителем филиала или представительства является иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно проживающее за пределами Российской Федерации.
┌─┬─┐
Страница │0│1│
┌─┬─┬─┼─┼─┤
Форма N │У│0│0│0│2│
└─┴─┴─┴─┴─┘
Лист Е
Сведения об изменении целей и задач создания
филиала или представительства международной организации
и иностранной некоммерческой неправительственной организации
___________________________________________________________________________
(полное наименование филиала или представительства)
1
|
Цели и задачи, осуществляемые филиалом или
представительством в связи с их изменением
|
1.1
|
|
1.2
|
|
1.3
|
|
1.4
|
|
1.5
|
|
┌─────────────────────┐
Заявитель │ │
└─────────────────────┘
(подпись)
┌─┬─┐
Страница │0│1│
┌─┬─┬─┼─┼─┤
Форма N │У│0│0│0│2│
└─┴─┴─┴─┴─┘
Лист Ж
Сведения о наименовании филиала или представительства
международной организации и иностранной некоммерческой
неправительственной организации
___________________________________________________________________________
(полное наименование филиала или представительства) <1>
1
|
Наименование филиала или представительства
|
1.1
|
Полное наименование
|
|
1.2
|
Сокращенное
наименование
|
|
2
|
Наименование международной организации, иностранной
некоммерческой неправительственной организации <2>
|
2.1
|
Полное наименование
|
|
2.2
|
Сокращенное
наименование
|
|
┌─────────────────────┐
Заявитель │ │
└─────────────────────┘
(подпись)
--------------------------------
<1> Указывается наименование филиала или представительства, существовавшее до его изменения.
<2> Заполняется, если изменение наименования филиала или представительства произведено в связи с изменением наименования международной организации, иностранной неправительственной некоммерческой организации.
┌─┬─┐
Страница │0│1│
┌─┬─┬─┼─┼─┤
Форма N │У│0│0│0│2│
└─┴─┴─┴─┴─┘
Лист З
Расписка Министерства юстиции Российской Федерации <1>
Настоящим удостоверяется, что заявитель ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
представил(а) в Министерство юстиции Российской Федерации
дата получения "__" _______________ ____ г. нижеследующие документы
___________________________________________________________________________
(полное наименование филиала или представительства)
Нумерация строк в таблице дана в соответствии с официальным текстом
документа.
┌────┬──────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
│ N │ Наименование документа │ Документы представлены │
│ │(заполнить соответствующую├──────────────────────────┬──────────────┤
│ │ строку) │ на бумажных носителях │на электронных│
│ │ │ │ носителях │
│ │ ├───────────┬──────────────┼──────────────┤
│ │ │ кол-во │кол-во листов │ наименование │
│ │ │экземпляров│ в одном │ файла │
│ │ │ │ экземпляре │ │
├────┼──────────────────────────┼───────────┼──────────────┼──────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├────┼──────────────────────────┼───────────┼──────────────┼──────────────┤
│ 1 │Уведомление │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼───────────┼──────────────┼──────────────┤
│ 2 │Изменения, внесенные в │ │ │ │
│ │учредительные документы │ │ │ │
│ │международной организации │ │ │ │
│ │или иностранной │ │ │ │
│ │некоммерческой │ │ │ │
│ │неправительственной │ │ │ │
│ │организации <2> │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼───────────┼──────────────┼──────────────┤
│ 3 │Изменения, внесенные в │ │ │ │
│ │положение о филиале или │ │ │ │
│ │представительстве <2> │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼───────────┼──────────────┼──────────────┤
│ 4 │Решение о назначении │ │ │ │
│ │руководителя филиала или │ │ │ │
│ │представительства <2> │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼───────────┼──────────────┼──────────────┤
│ 5 │Документ с изложением │ │ │ │
│ │измененных целей и задач │ │ │ │
│ │создания филиала или │ │ │ │
│ │представительства │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼───────────┼──────────────┼──────────────┤
│ 7 │Иные документы │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼───────────┼──────────────┼──────────────┤
│ 8 │Сведения об электронном │ │ │ │
│ │носителе <3> │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼───────────┼──────────────┼──────────────┤
│8.1 │Наименование носителя │ │ │ │
├────┼──────────────────────────┼───────────┼──────────────┼──────────────┤
│8.2 │Количество │ │ │ │
├────┴──────────────────────┬───┴───────────┴──────────────┴──────────────┤
│Министерство юстиции │ │
│Российской Федерации │ │
├───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│Должность государственного │ │
│служащего │ │
├───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│Фамилия │ │
├───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│Имя │ │
├───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│Отчество │ │
├───────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┤
│ │
│ ┌────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ └────────────────────────────────────┤
│ (подпись) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<1> Заполняется в двух экземплярах, один из которых выдается заявителю.
<2> Представляется, если уведомление представлено в связи с изменениями указанных сведений.
<3> Представляется при наличии возможности.