Приложение 12

к Инструкции Банка России

"О правилах выпуска и регистрации

ценных бумаг кредитными организациями

на территории Российской Федерации"

от 10 марта 2006 г. N 128-И

Исх. ___________________

от "__" ________ 20__ г.

                               Наименование регистрирующего органа

                    УВЕДОМЛЕНИЕ ОБ ИЗМЕНЕНИИ

           СВЕДЕНИЙ О ВЫПУСКЕ ЦЕННЫХ БУМАГ И/ИЛИ ЛИЦЕ,

            ПРЕДОСТАВИВШЕМ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПО ОБЛИГАЦИЯМ

__________________________________________________________________

            (указывается полное фирменное наименование

                 кредитной организации - эмитента)

    уведомляет  о  следующих  изменениях сведений о выпуске ценных

бумаг   и/или  лице,  предоставившем  обеспечение  по  облигациям,

произошедших  после  государственной  регистрации отчета об итогах

выпуска

(дополнительного выпуска) ценных бумаг

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(В    случае    изменения    сведений    о  выпуске  ценных  бумаг

указываются  вид  ценных  бумаг,  категория  (тип)  -  для  акций,

идентификационные   признаки   выпуска,  серии  -  для  облигаций,

идентификационные признаки выпуска, серии - для опционов кредитной

организации - эмитента,   форма  ценных    бумаг,   индивидуальный

государственный   регистрационный  номер  и  дата  государственной

регистрации   выпуска   (дополнительного  выпуска)  ценных  бумаг,

условия которого меняются, указываются изменения в условия выпуска

(дополнительного   выпуска)   ценных  бумаг.  В  случае  изменения

сведений,  связанных  с предоставленным обеспечением по облигациям

выпуска,   указываются   все  условия  обеспечения,  которые  были

изменены, и соответствующие изменения. В случае изменения сведений

о   юридическом   лице,   на   которое   кредитной  организацией -

эмитентом   возложена   обязанность   по   раскрытию  информации о

неисполнении или ненадлежащем исполнении обязательств по погашению

и  выплате  доходов  по  облигациям   или  приобретении  кредитной

организацией   -   эмитентом    облигаций   выпуска,   указываются

соответствующие изменения.)

    на основании

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются    решения    и    документы,    на   основании  и  в

соответствии  с  которыми  произошли  изменения сведений о выпуске

ценных  бумаг и/или лице, предоставившем обеспечение по облигациям

(соответствующее   решение   уполномоченного   органа   управления

кредитной  организации - эмитента, орган, принявший такое решение,

дата  и  номер  решения,  документы,  подтверждающие  произошедшие

изменения,  связанные с обеспечением выпуска облигаций (договоры о

предоставлении   обеспечения,   банковские   гарантии,  заключения

оценщика о стоимости предмета залога и т.д.), и т.д.)).

Место  нахождения кредитной организации - эмитента  и   контактные

телефоны с указанием междугороднего кода _________________________

__________________________________________________________________

    Настоящим  подтверждается,  что тексты документов на магнитных

носителях  соответствуют  представленному уведомлению об изменении

сведений   о  выпуске  ценных  бумаг  и/или  лице,  предоставившем

обеспечение по облигациям.

Изменения вступили в силу с "__" ___________ 200_ г.

Подпись единоличного исполнительного

органа кредитной организации - эмитента ___________ ______________

                                          подпись    И.О. Фамилия

Дата "__" ____________ 200_ г.                           М.П.