Приложение N 3

к Приказу

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения

и социального развития

от 22.10.2007 N 3311-Пр/07

         Герб России

Министерство здравоохранения             ┌─                     ─┐

   и социального развития                │       лицензиату      │

    Российской Федерации

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,

         д. 4, стр. 1

  тел. 698 46 28, 698 46 11

┌─                                  ─┐

│ Выписка из Приказа Росздравнадзора │

  от ___________ N __________

    В  соответствии  со  ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N

128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением

о   Федеральной  службе  по  надзору  в  сфере  здравоохранения  и

социального  развития,  утвержденным  Постановлением Правительства

Российской   Федерации   от   30.06.2004   N   323,  Положением  о

лицензировании производства медицинской техники,      утвержденным

Постановлением    Правительства Российской Федерации от 22.01.2007

N 33:

1.xx. предоставить лицензию N ______ на осуществление деятельности

по производству медицинской техники сроком на 5 лет с ____________

по _______

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ______________________________________

ГРН/ОГРН _________________________________

адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы                  _____________ ________________

                                      (подпись)        (ФИО)

Исполнитель

ФИО, телефон