Приложение N 6

к Договору на предоставление

лечебно-профилактической помощи

(медицинских услуг) по ОМС

N ______ от _____________

УВЕДОМЛЕНИЕ

Настоящим медицинское учреждение (организация) _____________ уведомляет, что по состоянию на "___"__________ 200__ г.:

- внесения изменений в правовой статус медицинского учреждения (организации), включая ликвидацию или реорганизацию (слияние, присоединение, разделение, выделение, преобразование), в учредительные документы (изменение наименования, места нахождения, банковских реквизитов), лицензию не производилось;

- решений учредителей о внесении указанных изменений в соответствующие документы не принималось;

- требования о ликвидации или аресте имущества к медицинскому учреждению (организации) СМО не предъявлялись;

- решений уполномоченными органами, влияющих на исполнение обязательств по настоящему Договору, не принималось.

    Руководитель учреждения                 ______________________

                                           М.П.     (подпись)

    "___"_____________ 200__ г.

Представляется ежемесячно в сроки, установленные п. 2.1.8 Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.