kontrolnyy-talon-k-karte-dispansernogo-nablyudeniya
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 030-5/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН N ______
к карте диспансерного наблюдения (онко) ┌───┬───┬───┐ 1.
└───┴───┴───┘
Диспансер N ┌───┐ 2.
└───┘
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
Адрес ___________________________________________________________
_________________________________________________________________
3. Область ___________________________________┌────┬───┬───┐ 3
└────┴───┴───┘
4. Район ________________________________┌────┬────┬───┬───┐ 4
└────┴────┴───┴───┘
5. Житель: города - 1; села - 2 ______________________ ┌───┐ 5
└───┘
6. Национальность ____________________________ ┌────┬───┬───┐ 6
└────┴───┴───┘
7. Пол: М - 1; Ж - 2 __________________________________ ┌───┐ 7
└───┘
8. Дата рождения __________________________________ ┌───┬───┐ 8
(число, месяц, год) └───┴───┘
год
9. Профессия ______________________________________ ┌───┬───┐ 9
└───┴───┘
10. Длительность обследования _____________________ ┌───┬───┐ 10
└───┴───┘
11. Дата установления диагноза _________ ┌────┬────┬───┬───┐ 11
└────┴────┴───┴───┘
мес. год
12. Дата взятия на учет ________________ ┌────┬────┬───┬───┐ 12
└────┴────┴───┴───┘
мес. год
13. Условия выявления заболевания ____________________ ┌───┐ 13
└───┘
14. Первично-множественная опухоль: да - 1; нет - 0 __ ┌───┐ 14
└───┘
15. Учреждение, где установлен диагноз _______________ ┌───┐ 15
(НИИ онкологии - 1; онкодиспансер - 2; └───┘
др. леч. учр. с онкологич. койками:
обл. больница - 3; гор. больница - 4;
район. больница - 5; леч. учреж. без
онкологических коек: обл. больница - 6;
гор. больница - 7; район. больница - 8;
уч. больница - 9)
16. Учреждение, где обслед. до установл. диагноза ____ ┌───┐ 16
└───┘
17. Учреждение, где лечился или обследовался _________ ┌───┐ 17
по поводу данного заболевания в отчетном └───┘
году
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 030-5/у
18. Диагноз _________________________________ ┌────┬───┬───┐ 18
└────┴───┴───┘
19. Стадия ___________________________________________ ┌───┐ 19
└───┘
20. Метод подтверждения диагноза _____________________ ┌───┐ 20
└───┘
21. Гистологическая структура опухоли _____________ ┌───┬───┐ 21
└───┴───┘
22. Состоял на учете ранее или вновь учтен ___________ ┌───┐ 22
└───┘
23. Клиническая группа при взятии на учет ____________ ┌───┐ 23
└───┘
24. Сведения о лечении ____________________________ ┌───┬───┐ 24
└───┴───┘
25. Вид лечения ___________________________________ ┌───┬───┐ 25
└───┴───┘
26. Повторное лечение в этом году _________________ ┌───┬───┐ 26
└───┴───┘
27. Операция _________________________________┌────┬───┬───┐ 27
└────┴───┴───┘
28. Сведения о больном на конец года _________________ ┌───┐ 28
└───┘
29. Дата смерти или выбытия ____________ ┌────┬────┬───┬───┐ 29
└────┴────┴───┴───┘
30. Перевод из III во II клин. группу ________________ ┌───┐ 30
└───┘
31. Клиническая группа на конец года _________________ ┌───┐ 31
└───┘