Приложение N 5

к Приказу

Министерства юстиции

Российской Федерации

от 23 августа 2005 г. N 138

(в ред. Приказа Минюста РФ

от 26.08.2009 N 267)

Форма

                         Воспроизведение

           Государственного герба Российской Федерации

                       РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

            МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

       Управление Министерства юстиции Российской Федерации

    по ______________________________________________________

                          СВИДЕТЕЛЬСТВО

              о включении муниципального образования

        в государственный реестр муниципальных образований

                       Российской Федерации

Регистрационный номер

Дата включения муниципального

образования в государственный

реестр муниципальных образований

Российской Федерации

Наименование субъекта

Российской Федерации,

на территории которого находится

муниципальное образование

Наименование и территориальный

статус муниципального образования

Наименование

административного центра

муниципального образования

Адрес (местоположение)

органов местного самоуправления

муниципального образования

_________________________________________

(должность уполномоченного лица органа,

_________________________________________

     принявшего решение о включении

_________________________________________

       муниципального образования

_________________________________________

        в государственный реестр)

_________________________________________

_________________________________________ __________ М.П. ________

                                           (подпись)      (Ф.И.О.)

                              ┌──────┐

                              │000000│

                              └──────┘