akt-ob-unichtozhenii-imushchestva
Приложение 1
к Инструкции
Министерства финансов СССР
от 30 декабря 1988 г. N 199
Форма N 115
АКТ N ______
от "__" ____________ 19__ г.
об уничтожении (повреждении) _____________________________________
(вид имущества)
__________________________________________________________________
(название предприятия, организации)
района (города) __________________________________________________
союзной республики, АССР, края, области __________________________
составлен ____________________________________ инспекции госстраха
(должность работника)
по ___________________________ району ____________________________
(фамилия, имя, отчество)
при участии:
руководителя (представителя) предприятия, организации
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
приглашенных специалистов ________________________________________
(специальность, должность,
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество)
на основании заявления страхователя от "__" ____________ 19__ г.
Акт составлен в двух экземплярах, один из которых передан
страхователю.
I. Общая характеристика страхового события
Проверкой на месте, а также на основании имеющихся документов
______________________ установлено, что принадлежащее предприятию,
(название организации)
организации имущество уничтожено (повреждено) в результате
_________________________________________________________________,
(название бедствия или события)
происшедшего в период с __ час. __ мин. "__" _____________ 19__ г.
по __ час. __ мин. "__" ____________ 19__ г.
Характеристика страхового случая _____________________________
(интенсивность,
__________________________________________________________________
направление, распространение и т.д.)
Причины возникновения страхового случая ______________________
__________________________________________________________________
Был ли предупрежден страхователь о возможности возникновения
страхового случая ________________________________________________
Если предупреждался, то указать: кем, когда, какой об этом имеется
документ _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Какие меры были приняты страхователем:
а) для предотвращения уничтожения (повреждения) имущества
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
б) к спасанию имущества во время страхового случая
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в) к недопущению дальнейшего уничтожения (повреждения, порчи
или хищения имущества после страхового случая) ___________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Последствия указанного выше страхового случая характеризуются
данными, изложенными в разделах II - IV акта и приложении к нему.
II. Сведения об уничтожении (повреждении)
зданий, сооружений, оборудования и другого имущества,
входящего в состав основных средств, а также объектов
незавершенного капитального строительства
N
п/п
|
Наименование
объекта и его
инвентарный
номер, крат-
кая характе-
ристика, раз-
меры
|
Год и
месяц
возве-
дения
или
приоб-
рете-
ния
|
Балансовая
(инвентар-
ная) стои-
мость, руб.
|
Характер пов-
реждения:
уничтожено
полностью без
остатков, име-
ются остатки,
повреждено ча-
стично
|
Степень
повреждения
объекта или
наименование
и степень
повреждения
частей (кон-
структивных
элементов
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
III. Сведения об остатках от уничтоженного
(поврежденного) имущества
А. Остатки от основных средств
┌───┬───────────┬──────────┬────────┬──────┬─────────┬───────────┐
│ N │Остатки от │Наименова-│Единица │Коли- │Стоимость│ Стоимость │
│п/п│какого объ-│ние остат-│измере- │чество│единицы, │ остатков, │
│ │екта или │ков и воз-│ния │ │руб.-коп.│руб. (гр. 5│
│ │его части │можность │(куб. м,│ │ │ x гр. 6) │
│ │(конструк- │их исполь-│т, шт. │ │ │ │
│ │тивного │зования │и т.д.) │ │ │ │
│ │элемента) │ │ │ │ │ │
├───┼───────────┼──────────┼────────┼──────┼─────────┼───────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
└───┴───────────┴──────────┴────────┴──────┴─────────┴───────────┘
Итого x x x x
Б. Остатки от товарно-материальных ценностей
┌───┬────────────┬────────┬────┬─────────────────────────────────┐
│ N │Наименование│Единица │Ко- │Стоимость остатков с учетом обес-│
│п/п│остатков и │измере- │ли- │ценения в результате страхового │
│ │возможность │ния │чес-│случая и приведения их в порядок │
│ │их использо-│(шт., м,│тво ├─────────────┬─────────┬────┬────┤
│ │вания │кг и │ │номер доку- │порядко- │цена│все-│
│ │ │т.д.) │ │мента (прей- │вый номер│за │го │
│ │ │ │ │скуранта), на│по доку- │еди-│ │
│ │ │ │ │основании ко-│менту │ницу│ │
│ │ │ │ │торого уста- │(прейску-│ │ │
│ │ │ │ │новлена цена │ранту) │ │ │
├───┼────────────┼────────┼────┼─────────────┼─────────┼────┼────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
└───┴────────────┴────────┴────┴─────────────┴─────────┴────┴────┘
Итого: x x x x x x
Всего
по раз-
делу III x x x x x x
IV. Расходы по спасанию застрахованного
имущества, предотвращению или уменьшению ущерба,
а также приведению застрахованного имущества и остатков
от него в порядок после страхового случая
┌───┬─────────────────┬─────────┬─────┬──────────────────────────┐
│ N │ Наименование │ Единица │Объем│ Стоимость, руб. │
│п/п│ работ │измерения│работ├───────┬──────────────────┤
│ │ │ │ │единицы│всего объема работ│
├───┼─────────────────┼─────────┼─────┼───────┼──────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
└───┴─────────────────┴─────────┴─────┴───────┴──────────────────┘
Всего x x x x
Страница начата номером ___________ и окончена номером ___________
(прописью) (прописью)
Начальник инспекции госстраха (подпись)
Представитель страхователя (подпись)
Специалисты (подпись)
М.П.
инспекции
госстраха "__" ____________ 19__ г. (подпись)