svedeniya-ob-obyemakh-i-kachestve-meditsinskoy-pomoshchi
Приложение N 3
к Приказу ФОМС
от 16.07.2007 N 151
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Сведения об объемах и качестве медицинской помощи │
│ в рамках реализации пилотного проекта │
│ за ________ месяц, 200_ год │
│ │
│ (В ТФОМС) │
│ --------- │
│ СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────┬──────────────┐ ┌───────────────────┐
│ Представляют: │ Сроки │ │ Отчет N 2 │
│ │представления │ │ │
├────────────────────────┼──────────────┤ │ ЛПУ-ПИЛОТ │
│Учреждения │помесячно - не│ └───────────────────┘
│здравоохранения, │позднее 15 │
│участвующие в реализации│числа месяца, │ Утвержден
│пилотного проекта, │следующего за │ Приказом ФОМС
│Территориальному фонду │отчетным │ от __________ N ___
│обязательного │периодом; │
│медицинского страхования│за год - не │ ┌───────────────────┐
│(ТФОМС) │позднее 20 │ │ месячная │
│ │января │ │ годовая │
│ │ │ └───────────────────┘
└────────────────────────┴──────────────┘ (подчеркнуть)
Наименование отчитывающейся организации ________________________
|
Почтовый адрес, адрес электронной почты ________________________
|
Код
формы
по ОКУД
|
Код
|
отчитывающейся
организации
по ОКПО
|
территории
по ОКАТО
|
министерства (ведомства),
органа управления по
ОКОГУ
|
|
|
|
Таблица 1. Объемы медицинской помощи и способы оплаты
┌─────────────────────────────┬───────┬──────────────────┬────────────┬────────────┐
│ Показатели мониторинга по │ N │ Наименование │За отчетный │За отчетный │
│реализации пилотного проекта │строки │ показателя │ период │ период │
│ │ │ │(месяц, год)│(месяц, год)│
│ │ │ │предыдущего │ текущего │
│ │ │ │ года │ года │
├─────────────────────────────┼───────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├─────────────────────────────┼───────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│Объемы стационарной │ 1 │число койко-дней │ │ │
│медицинской помощи в │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│соответствии с │ │число законченных │ │ │
│государственным │ │случаев │ │ │
│(муниципальным) заказом - │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│всего │ │число выбывших │ │ │
│ │ │больных │ │ │
├─────────────────────────────┼───────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│Фактически оказанные по ОМС │ 2 │число койко-дней │ │ │
│ │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │число законченных │ │ │
│ │ │случаев │ │ │
│ │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │число выбывших │ │ │
│ │ │больных │ │ │
├─────────────────────────────┼───────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│Объемы амбулаторно- │ 3 │число посещений │ │ │
│поликлинической помощи в │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│соответствии с │ │число законченных │ │ │
│государственным │ │случаев │ │ │
│(муниципальным) заказом - │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│всего │ │число услуг │ │ │
│ │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │число случаев │ │ │
│ │ │учета по │ │ │
│ │ │подушевому │ │ │
│ │ │нормативу │ │ │
├─────────────────────────────┼───────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│Фактически оказанные по ОМС │ 4 │число посещений │ │ │
│ │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │число законченных │ │ │
│ │ │случаев │ │ │
│ │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │число услуг │ │ │
│ │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │число случаев │ │ │
│ │ │учета по │ │ │
│ │ │подушевому │ │ │
│ │ │нормативу │ │ │
├─────────────────────────────┼───────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ из них: │ │число посещений │ │ │
│ консультативно- │ 5 ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ диагностической помощи, │ │число законченных │ │ │
│ оказанной по направлениям│ │случаев │ │ │
│ других учреждений │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ здравоохранения │ │число услуг │ │ │
│ │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │число случаев │ │ │
│ │ │учета по │ │ │
│ │ │подушевому │ │ │
│ │ │нормативу │ │ │
├─────────────────────────────┼───────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│Объемы медицинской помощи, │ 6 │число пациенто- │ │ │
│оказанные в условиях дневных │ │дней │ │ │
│стационаров всех типов в │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│соответствии с │ │число законченных │ │ │
│государственным │ │случаев │ │ │
│(муниципальным) заказом, - │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│всего │ │число выбывших │ │ │
│ │ │больных │ │ │
├─────────────────────────────┼───────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│Фактически оказанные по ОМС │ 7 │число пациенто- │ │ │
│ │ │дней │ │ │
│ │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │число законченных │ │ │
│ │ │случаев │ │ │
│ │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │число выбывших │ │ │
│ │ │больных │ │ │
└─────────────────────────────┴───────┴──────────────────┴────────────┴────────────┘
Таблица 2. Финансовое обеспечение
(тыс. руб.)
┌─────────────────────────────┬───────┬─────────────────┬─────────────┬────────────┐
│ Показатели мониторинга по │ N │ Наименование │ За отчетный │За отчетный │
│реализации пилотного проекта │строки │ показателей │ период │ период │
│ │ │ (в тыс. руб.) │(месяц, год) │(месяц, год)│
│ │ │ │ предыдущего │ текущего │
│ │ │ │ года │ года │
├─────────────────────────────┼───────┼─────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├─────────────────────────────┼───────┼─────────────────┼─────────────┼────────────┤
│Финансовое обеспечение │ 1 │утверждено │ │ │
│медицинской помощи в │ │ │ │ │
│соответствии с ├───────┼─────────────────┼─────────────┼────────────┤
│государственным │ 2 │фактически │ │ │
│(муниципальным) заказом - │ │оплачено │ │ │
│всего │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼───────┼─────────────────┼─────────────┼────────────┤
│Финансовое обеспечение │ 3 │утверждено │ │ │
│медицинской помощи ОМС - ├───────┼─────────────────┼─────────────┼────────────┤
│всего │ 4 │фактически │ │ │
│ │ │оплачено │ │ │
├─────────────────────────────┼───────┼─────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ в том числе: │ 5 │утверждено │ │ │
│ стационарной помощи ├───────┼─────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ 6 │фактически │ │ │
│ │ │оплачено │ │ │
├─────────────────────────────┼───────┼─────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ амбулаторно-поликлинической│ 7 │утверждено │ │ │
│ помощи по ├───────┼─────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ 8 │фактически │ │ │
│ │ │оплачено │ │ │
├─────────────────────────────┼───────┼─────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ дневных стационаров всех │ 9 │утверждено │ │ │
│ типов ├───────┼─────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ 10 │фактически │ │ │
│ │ │оплачено │ │ │
├─────────────────────────────┼───────┼─────────────────┼─────────────┼────────────┤
│Средства, полученные │ 11 │25% от фактически│ │ │
│учреждениями здравоохранения │ │оплаченных счетов│ │ │
│на реализацию пилотного │ │ │ │ │
│проекта │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼───────┼─────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ из них: │ 12 │всего по ОМС │ │ │
│ Оплата труда с ├───────┼─────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ начислениями <*> │ 13 │из них 25% ФОС │ │ │
├─────────────────────────────┼───────┼─────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ Медикаменты, изделия │ 14 │всего по ОМС │ │ │
│ медицинского назначения ├───────┼─────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ <*> │ 15 │из них 25% ФОС │ │ │
├─────────────────────────────┼───────┼─────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ Продукты питания │ 16 │всего по ОМС │ │ │
├─────────────────────────────┼───────┼─────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ Мягкий инвентарь <*> │ 17 │всего по ОМС │ │ │
│ ├───────┼─────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ 18 │из них 25% ФОС │ │ │
├─────────────────────────────┼───────┼─────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ Медицинское оборудование и │ 19 │всего по ОМС │ │ │
│ инструментарий <*> ├───────┼─────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ │ 20 │из них 25% ФОС │ │ │
├─────────────────────────────┼───────┼─────────────────┼─────────────┼────────────┤
│ Прочие расходы при введении│ 21 │всего по ОМС │ │ │
│ одноканального │ │ │ │ │
│ финансирования │ │ │ │ │
│ преимущественно через │ │ │ │ │
│ систему ОМС <**> │ │ │ │ │
└─────────────────────────────┴───────┴─────────────────┴─────────────┴────────────┘
--------------------------------
<*> В рамках утвержденных статей тарифного соглашения и по
Постановлению Правительства Российской Федерации от 19 мая 2007
года N 296 "Об утверждении Правил финансирования в 2007 году
расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного
проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере
здравоохранения, и перечня субъектов Российской Федерации,
участвующих в его реализации".
<**> На основании нормативного акта субъекта Российской
Федерации ________________________________________________________
(указать наименование, N, дату принятия документа)
расшифровать строку 21 по статьям бюджетного классификатора:
21.1 ст. 226 ___________________________________
21.2 ст. 225 ___________________________________
21.3 ст. 310 ___________________________________
Руководитель учреждения Главный бухгалтер (Ф.И.О.)
здравоохранения (Ф.И.О.)
__________________________ __________________________
(подпись) (подпись)
"__" ___________ 200_ г. М.П.
__________________________
(Ф.И.О., N телефона
исполнителя)