svedeniya-ob-obyemakh-i-kachestve-meditsinskoy-pomoshchi
Приложение N 1
к Приказу ФОМС
от 16.07.2007 N 151
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Сведения об объемах и качестве медицинской помощи │
│ в рамках реализации пилотного проекта │
│ за ________ месяц, 200_ год │
│ │
│ (В ФОМС) │
│ ------- │
│ СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────┬──────────────┐ ┌───────────────────┐
│ Представляют: │ Сроки │ │ Отчет N 1 │
│ │представления │ │ │
├────────────────────────┼──────────────┤ │ ТФОМС-ПИЛОТ │
│Территориальный фонд │помесячно - не│ └───────────────────┘
│обязательного │позднее 20 │
│медицинского страхования│числа месяца, │ Утвержден
│сведения об объемах и │следующего за │ Приказом ФОМС
│качестве медицинской │отчетным │ от __________ N ___
│помощи в рамках │периодом; │
│реализации пилотного │за полугодие -│ ┌───────────────────┐
│проекта (сводный отчет) │не позднее 25 │ │ месячная │
│Федеральному Фонду │числа месяца, │ │ полугодовая │
│обязательного │следующего за │ │ годовая │
│медицинского страхования│отчетным │ └───────────────────┘
│ │за год - не │ (подчеркнуть)
│ │позднее 25 │
│ │января │
└────────────────────────┴──────────────┘
Наименование отчитывающейся организации ________________________
|
Почтовый адрес, адрес электронной почты ________________________
|
Код
формы
по ОКУД
|
Код
|
отчитывающейся
организации
по ОКПО
|
территории
по ОКАТО
|
министерства (ведомства),
органа управления по
ОКОГУ
|
|
|
|
Таблица 1. Сведения об учреждениях здравоохранения
┌───────────────────────────────────────────────┬──────┬────────┬─────────────┐
│ Показатели мониторинга по реализации │ N │Единицы │ За отчетный │
│ пилотного проекта │строки│измере- │ период (6 │
│ │ │ния │месяцев, год)│
│ │ │ │текущего года│
├───────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├───────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│Учреждения здравоохранения - всего │ 1 │единиц │ │
├───────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│в том числе: │ │ │ │
│работающие в системе ОМС │ 2 │единиц │ │
├───────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│ из них: │ │ │ │
│ больничные учреждения, клиники, диспансеры, │ 3 │единиц │ │
│ оказывающие стационарную помощь │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│ в том числе: │ │ │ │
│ заключившие Договор на участие в │ 4 │единиц │ │
│ реализации пилотного проекта │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│ амбулаторно-поликлинические учреждения, │ 5 │единиц │ │
│ работающие в системе ОМС │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│ в том числе: │ │ │ │
│ внедрившие оплату медицинской помощи на │ 6 │единиц │ │
│ основе финансирования по подушевому │ │ │ │
│ нормативу и заключившие Договор на участие в │ │ │ │
│ реализации пилотного проекта │ │ │ │
├────────────────┬──────────────────────────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│ из них: │внутриучрежденческих расчетов │ 7 │единиц │ │
│ внедрившие ├──────────────────────────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│системы │межучрежденческих расчетов │ 8 │единиц │ │
├────────────────┼────────────┬─────────────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│Учреждения из│стационарной│число койко-дней │ 9 │единиц │ │
│числа работающих│ ├─────────────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│в ОМС,│ │число законченных│ 10 │единиц │ │
│заключившие │ │случаев │ │ │ │
│Договор на│ ├─────────────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│участие в│ │число выбывших │ 11 │человек │ │
│реализации │ │больных │ │ │ │
│пилотного ├────────────┼─────────────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│проекта, │амбулаторно-│число посещений │ 12 │единиц │ │
│учитывающие │поликлини- ├─────────────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│объемы оказанной│ческой │число законченных│ 13 │единиц │ │
│медицинской │ │случаев │ │ │ │
│помощи │ ├─────────────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│ │ │число услуг │ 14 │единиц │ │
│ │ ├─────────────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│ │ │число случаев │ 15 │единиц │ │
│ │ │учета по │ │ │ │
│ │ │подушевому │ │ │ │
│ │ │нормативу │ │ │ │
├────────────────┴────────────┴─────────────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│Учреждения из числа работающих в ОМС, │ 16 │единиц │ │
│заключившие Договор на участие в реализации │ │ │ │
│пилотного проекта и внедрившие стандарты │ │ │ │
│медицинской помощи │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│Учреждения из числа работающих в ОМС, │ 17 │единиц │ │
│заключившие Договор на участие в реализации │ │ │ │
│пилотного проекта и размещающие услуги │ │ │ │
│немедицинского характера (привлечение внешних │ │ │ │
│исполнителей) │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│Учреждения из числа работающих в ОМС, │ 18 │единиц │ │
│заключившие Договор на участие в реализации │ │ │ │
│пилотного проекта и которые перешли на новую │ │ │ │
│систему оплаты труда │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│Среднесписочная численность медицинских │ 19 │человек │ │
│работников в учреждениях здравоохранения, │ │ │ │
│участвующих в реализации пилотного проекта │ │ │ │
│(физические лица) │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│ из них: │ │ │ │
│ оказывающих стационарную помощь: │ 20 │человек │ │
├───────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│ - врачи │ 21 │человек │ │
├───────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│ - средний медицинский персонал │ 22 │человек │ │
├───────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│ оказывающих амбулаторно-поликлиническую │ 23 │человек │ │
│ помощь: │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│ - врачи │ 24 │человек │ │
├───────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│ - средний медицинский персонал │ 25 │человек │ │
├───────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│Средний уровень оплаты труда медицинских │ 26 │рубли │ │
│работников в учреждениях здравоохранения, │ │ │ │
│участвующих в реализации пилотного проекта │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│ из них: │ │ │ │
│ оказывающих стационарную помощь: │ 27 │рубли │ │
├───────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│ - врачи │ 28 │рубли │ │
├───────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│ - средний медицинский персонал │ 29 │рубли │ │
├───────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│ оказывающих амбулаторно-поликлиническую │ 30 │рубли │ │
│ помощь: │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼─────────────┤
│ - врачи │ 31 │рубли │ │
├───────────────────────────────────────────────┼──────┼────────┼─────────────┘
│ - средний медицинский персонал │ 32 │рубли │
└───────────────────────────────────────────────┴──────┴────────┴─────────────
Таблица 2. Объемы медицинской помощи и способы оплаты
┌──────────────────────────────┬──────┬──────────────────┬────────────┬────────────┐
│ Показатели мониторинга по │ N │ Наименование │За отчетный │За отчетный │
│ реализации пилотного проекта │строки│ показателя │ период │ период │
│ │ │ │(месяц, год)│(месяц, год)│
│ │ │ │предыдущего │ текущего │
│ │ │ │ года │ года │
├──────────────────────────────┼──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├──────────────────────────────┼──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│Объемы стационарной │ 1 │число койко-дней │ │ │
│медицинской помощи в │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│соответствии с государственным│ │число законченных │ │ │
│(муниципальным) заказом - │ │случаев │ │ │
│всего │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │число выбывших │ │ │
│ │ │больных │ │ │
├──────────────────────────────┼──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ Фактически оказанные по ОМС │ 2 │число койко-дней │ │ │
│ │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │число законченных │ │ │
│ │ │случаев │ │ │
│ │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │число выбывших │ │ │
│ │ │больных │ │ │
├──────────────────────────────┼──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ из них: │ │число койко-дней │ │ │
│ больничными учреждениями, │ 3 ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ клиниками, диспансерами, │ │число законченных │ │ │
│ заключившими договор на │ │случаев │ │ │
│ участие в реализации │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ пилотного проекта │ │число выбывших │ │ │
│ │ │больных │ │ │
├──────────────────────────────┼──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│Объемы амбулаторно- │ 4 │число посещений │ │ │
│поликлинической помощи в │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│соответствии с государственным│ │число законченных │ │ │
│(муниципальным) заказом - │ │случаев │ │ │
│всего │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │число услуг │ │ │
│ │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │число случаев │ │ │
│ │ │учета по │ │ │
│ │ │подушевому │ │ │
│ │ │нормативу │ │ │
├──────────────────────────────┼──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ Фактически оказанные по ОМС │ 5 │число посещений │ │ │
│ │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │число законченных │ │ │
│ │ │случаев │ │ │
│ │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │число услуг │ │ │
│ │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │число случаев │ │ │
│ │ │учета по │ │ │
│ │ │подушевому │ │ │
│ │ │нормативу │ │ │
├──────────────────────────────┼──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ в том числе: │ │число посещений │ │ │
│ учреждениями, внедрившими │ 6 ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ оплату медицинской помощи │ │число законченных │ │ │
│ на основе финансирования │ │случаев │ │ │
│ по подушевому нормативу и │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ заключившими Договор на │ │число услуг │ │ │
│ участие в реализации │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ пилотного проекта │ │число случаев │ │ │
│ │ │учета по │ │ │
│ │ │подушевому │ │ │
│ │ │нормативу │ │ │
├──────────────────────────────┼──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ из них: │ │число посещений │ │ │
│ консультативно- │ 7 ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ диагностической помощи, │ │число законченных │ │ │
│ оказанной по │ │случаев │ │ │
│ направлениям других │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ учреждений │ │число услуг │ │ │
│ здравоохранения │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │число случаев │ │ │
│ │ │учета по │ │ │
│ │ │подушевому │ │ │
│ │ │нормативу │ │ │
├──────────────────────────────┼──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│Объемы медицинской помощи, │ 8 │число пациенто- │ │ │
│оказанной в условиях дневных │ │дней │ │ │
│стационаров всех типов в │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│соответствии с государственным│ │число законченных │ │ │
│(муниципальным) заказом - │ │случаев │ │ │
│всего │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │число выбывших │ │ │
│ │ │больных │ │ │
├──────────────────────────────┼──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ Фактически оказанные по ОМС │ 9 │число пациенто- │ │ │
│ │ │дней │ │ │
│ │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │число законченных │ │ │
│ │ │случаев │ │ │
│ │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │число выбывших │ │ │
│ │ │больных │ │ │
├──────────────────────────────┼──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ в том числе: │ │число пациенто- │ │ │
│ больничными учреждениями, │ 10 │дней │ │ │
│ клиниками, диспансерами, │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ заключившими договор на │ │число законченных │ │ │
│ участие в реализации │ │случаев │ │ │
│ пилотного проекта │ ├──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │число выбывших │ │ │
│ │ │больных │ │ │
└──────────────────────────────┴──────┴──────────────────┴────────────┴────────────┘
Таблица 3. Финансовое обеспечение
(тыс. руб.)
┌──────────────────────────────┬──────┬──────────────────┬────────────┬────────────┐
│ Показатели мониторинга по │ N │ Наименование │За отчетный │За отчетный │
│ реализации пилотного проекта │строки│ показателей │ период │ период │
│ │ │ (в тыс. руб.) │(месяц, год)│(месяц, год)│
│ │ │ │предыдущего │ текущего │
│ │ │ │ года │ года │
├──────────────────────────────┼──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├──────────────────────────────┼──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│Финансовое обеспечение │ 1 │утверждено │ │ │
│медицинской помощи в │ │ │ │ │
│соответствии с государственным├──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│(муниципальным) заказом - │ 2 │фактически │ │ │
│всего │ │оплачено │ │ │
├──────────────────────────────┼──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ Финансовое обеспечение │ 3 │утверждено │ │ │
│ медицинской помощи по ОМС - ├──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ всего │ 4 │фактически │ │ │
│ │ │оплачено │ │ │
├──────────────────────────────┼──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ в том числе: │ 5 │утверждено │ │ │
│ финансовое обеспечение │ │ │ │ │
│ учреждений ├──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ здравоохранения, │ 6 │фактически │ │ │
│ участвующих в реализации │ │оплачено │ │ │
│ пилотного проекта │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ из них: │ 7 │утверждено │ │ │
│ стационарной помощи ├──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ 8 │фактически │ │ │
│ │ │оплачено │ │ │
├──────────────────────────────┼──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ амбулаторно- │ 9 │утверждено │ │ │
│ поликлинической помощи ├──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ 10 │фактически │ │ │
│ │ │оплачено │ │ │
├──────────────────────────────┼──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ дневных стационаров │ 11 │утверждено │ │ │
│ всех типов ├──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ 12 │фактически │ │ │
│ │ │оплачено │ │ │
├──────────────────────────────┼──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│Средства, полученные │ 13 │25% от фактически │ x │ │
│учреждениями здравоохранения │ │оплаченных счетов │ │ │
│на реализацию пилотного │ │ │ │ │
│проекта │ │ │ │ │
├──────────────────────────────┼──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ из них: │ 14 │всего по ОМС │ │ │
│ Оплата труда с ├──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ начислениями <*> │ 15 │из них 25% ФОС │ x │ │
├──────────────────────────────┼──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ Медикаменты, изделия │ 16 │всего по ОМС │ │ │
│ медицинского назначения ├──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ <*> │ 17 │из них 25% ФОС │ x │ │
├──────────────────────────────┼──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ Продукты питания │ 18 │всего по ОМС │ │ │
├──────────────────────────────┼──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ Мягкий инвентарь <*> │ 19 │всего по ОМС │ │ │
│ ├──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ 20 │из них 25% ФОС │ x │ │
├──────────────────────────────┼──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ Медицинское оборудование │ 21 │всего по ОМС │ │ │
│ и инструментарий <*> ├──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ 22 │из них 25% ФОС │ x │ │
├──────────────────────────────┼──────┼──────────────────┼────────────┼────────────┤
│ Прочие расходы при │ 23 │всего по ОМС │ │ │
│ введении одноканального │ │ │ │ │
│ финансирования │ │ │ │ │
│ преимущественно через │ │ │ │ │
│ систему ОМС <**> │ │ │ │ │
└──────────────────────────────┴──────┴──────────────────┴────────────┴────────────┘
--------------------------------
<*> В рамках утвержденных статей тарифного соглашения и по
Постановлению Правительства Российской Федерации от 19 мая 2007
года N 296 "Об утверждении Правил финансирования в 2007 году
расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного
проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере
здравоохранения, и перечня субъектов Российской Федерации,
участвующих в его реализации".
<**> На основании нормативного акта субъекта Российской
Федерации ________________________________________________________
(указать наименование, N, дату принятия документа)
расшифровать строку 23 по статьям бюджетного классификатора:
23.1 226 ___________________________________
23.2 225 ___________________________________
23.3 310 ___________________________________
Таблица 4. Результаты экспертизы качества
медицинской помощи
┌───────────────────────────────────┬──────┬────────┬───────────┬───────────┐
│ Показатели результатов экспертизы │ N │Единицы │За отчетный│За отчетный│
│ качества медицинской помощи, │строки│измере- │ период (6 │ период (6 │
│ оказанной в учреждениях │ │ ния │ месяцев, │ месяцев, │
│ здравоохранения, заключивших │ │ │ год) │ год) │
│ Договор на реализацию пилотного │ │ │предыдущего│ текущего │
│ проекта │ │ │ года │ года │
├───────────────────────────────────┼──────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ 2 │ │ 3 │ 4 │ 5 │
├───────────────────────────────────┼──────┼────────┼───────────┼───────────┤
│Проведено ЭКМП - всего │ 1 │ единиц │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ в том числе: │ │ │ │ │
│ амбулаторно-поликлиническая │ 2 │ единиц │ │ │
│ помощь │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ стационарная помощь │ 3 │ единиц │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ стационаро-замещающая помощь │ 4 │ единиц │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────┼────────┼───────────┼───────────┤
│Основные нарушения, допущенные при │ 5 │случаев │ │ │
│оказании застрахованным медицинской│ │ │ │ │
│помощи, - всего │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ в том числе: │ │ │ │ │
│ оказание медицинской помощи │ 6 │случаев │ │ │
│ ненадлежащего качества │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ необоснованное завышение объема и│ 7 │случаев │ │ │
│ стоимости оказанной медицинской │ │ │ │ │
│ помощи │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ необоснованная госпитализация │ 8 │случаев │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ повторная госпитализация по вине │ 9 │случаев │ │ │
│ ЛПУ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ непрофильная госпитализация │ 10 │случаев │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ прочие <*> │ 11 │случаев │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────┼────────┼───────────┼───────────┤
│Удержано средств по результатам │ 12 │ тыс. │ │ │
│вневедомственного контроля КМП │ │ руб. │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ в том числе: │ │ │ │ │
│ удержано средств по результатам │ 13 │ тыс. │ │ │
│ первичного медико-экономического │ │ руб. │ │ │
│ контроля реестра счетов │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼──────┼────────┼───────────┼───────────┤
│ удержано средств по результатам │ 14 │ тыс. │ │ │
│ ЭКМП │ │ руб. │ │ │
└───────────────────────────────────┴──────┴────────┴───────────┴───────────┘
--------------------------------
<*> Указать случаи нарушения прав застрахованных граждан ____________
Руководитель ТФОМС (Ф.И.О)
__________________________
(подпись)
"__" ___________ 200_ г. М.П.
__________________________
(Ф.И.О., N телефона
исполнителя)