svedeniya-o-chislennosti-rabotayushchikh-grazhdan-mo
Приложение N 2
к Приказу МЗ МО и МОФОМС
от 22 марта 2010 г. N 178/83
СВЕДЕНИЯ
О ЧИСЛЕННОСТИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН, ПОДЛЕЖАЩИХ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ В 2010 ГОДУ
КОДЫ
┌───────────────────────┬────────────────────────┬─────────┬──────────────┐
│Муниципальное │ │по ОКОГУ │ │
│образование │ │ │ │
└───────────────────────┴────────────────────────┴─────────┴──────────────┘
┌───────────────────────┬────────────────────────┬─────────┬──────────────┐
│Организация-отправитель│ │по ОКПО │ │
│ │ ├─────────┼──────────────┤
│ │ │по ОГРН │ │
│ ├────────────────────────┼─────────┴──────────────┤
│ │ │ │
├───────────────────────┼────────────────────────┼─────────┬──────────────┤
│Вид деятельности │ │по ОКВЭД │ │
├───────────────────────┼────────────────────────┼─────────┼──────────────┤
│Организационно-правовая│ │по ОКОПФ/│ │
│форма (форма │ │ОКФС │ │
│собственности) │ │ │ │
└───────────────────────┴────────────────────────┴─────────┴──────────────┘
┌───────────────────────┬────────────────────────┬─────────┬──────────────┐
│Учреждение-получатель │Государственное │по ОКПО │29216293 │
│ │учреждение Московской │ │ │
│ │области "Московский ├─────────┼──────────────┤
│ │областной фонд │по ОГРН │1035000700668 │
│ │обязательного │ │ │
│ │медицинского │ │ │
│ │страхования" │ │ │
└───────────────────────┴────────────────────────┴─────────┴──────────────┘
Периодичность: ежеквартально, до 10 числа месяца, следующего за отчетным
кварталом.
Дата соглашения _________________________
Руководитель учреждения-отправителя ________________
М.П. Ф.И.О.
Контактный телефон
От учреждения-получателя
Контактный телефон
N
п/п
|
Фамилия
|
Имя
|
Отчество
|
Пол
М/Ж
|
Дата
рождения,
число
|
Адрес по
месту
регистрации
|
Профессия
(занимаемая)
|
СНИЛС
|
Страховой полис
|
Наименование
СМО
|
Серия
|
Номер
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|