svedeniya-o-sostave
Форма N 13-2, утвержденная Приказом Росреестра от 30.11.2009 N 380, введена в действие начиная с 1 января 2010 года.
Приложение N 7
к Приказу Росреестра
от 30 ноября 2009 г. N 380
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Сведения о составе, движении кадров и состоянии дисциплины │
│ в территориальных органах Федеральной службы │
│ государственной регистрации, кадастра и картографии │
│ │
│ за __________ месяцев 20___ г. │
│ (нарастающим итогом) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────┬─────────────┐ ┌──────────────────────┐
│ Представляют │ Сроки │ │ Форма N 13-2 │
│ │представления│ │ │
├────────────────────────────────┼─────────────┤ ├──────────────────────┤
│Территориальные органы │к 15 января, │ │ Код формы - 132 │
│Росреестра │15 июля │ │ │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│ │ │ │ Периодичность: │
│ │ │ │ полугодовая │
│ │ │ ├──────────────────────┤
│- Управлению мониторинга │ │ │Способ представления: │
│деятельности Службы │ │ │почтовый - электронный│
└────────────────────────────────┴─────────────┘ └──────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование отчитывающейся организации ________________________________ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Почтовый адрес _________________________________________________________ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование получателя Управление мониторинга деятельности Службы │
│ --------------------------------------------- │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Почтовый адрес 109028, Москва, ул. Воронцово поле, 4а │
│ --------------------------------------------- │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Раздел 1. Сведения о движении кадров
Код по ОКЕИ: человек - 792
Наименование показателя
|
N
стр.
|
Уста-
нов-
лено
дол-
жнос-
тей
по
штату
на
нача-
ло
от-
чет-
ного
пе-
риода
|
Факти-
чески
рабо-
тает
на
начало
отчет-
ного
пе-
риода
|
Уво-
лено
в от-
чет-
ном
пе-
риоде
(все-
го)
|
в том числе:
|
При-
нято
в от-
чет-
ном
пе-
риоде
(все-
го)
|
в том числе из:
|
Пере-
веде-
но на
иную
долж-
ность
граж-
дан-
ской
служ-
бы
или
пере-
меще-
но в
от-
чет-
ном
пе-
риоде
|
из них
|
Факти-
чески
рабо-
тает
на
конец
отчет-
ного
перио-
да
|
Уста-
нов-
лено
долж-
ностей
по
штату
на
конец
отчет-
ного
пе-
риода
|
Контрольные равенства:
По всем строкам: графа 3 равна
сумме граф 4 - 8 и 11; графа 8
больше либо равна сумме граф 9
и 10; графа 12 больше или
равно 13 - 17; графа 18 больше
либо равна графе 19. По всем
графам: строка 5 равна сумме
строк 1 - 4; строка 5 равна
сумме строк 27 и 45; строка 8
равна сумме строк 6 и 7;
строка 15 равна сумме строк
9 - 14; строка 22 равна сумме
строк 16 - 21; строка 26 равна
сумме строк 23 - 25; строка 27
равна сумме строк 8, 15, 22 и
26; строка 27 больше либо
равна строке 28, 29; строка 33
равна сумме строк 30 - 32;
строка 40 равна сумме строк 34
- 39; строка 44 равна сумме
строк 41 - 43; строка 45 равна
сумме строк 33, 40 и 44;
строка 45 больше либо равна
строке 46 и 47
|
по
со-
гла-
ше-
нию
сто-
рон
|
по
исте-
чении
срока
дей-
ствия
сроч-
ного
слу-
жеб-
ного
конт-
ракта
|
по
ини-
ци-
ативе
граж-
дан-
ского
слу-
жаще-
го
|
по
ини-
ци-
ативе
пред-
ста-
вите-
ля
нани-
мате-
ля
|
в связи
с пере-
водом
граждан.
служаще-
го по
его
просьбе
или с
его
согласия
в другой
государ-
ств.
орган
или на
государ-
ствен.
службу
иного
вида
|
из них:
|
по
дру-
гим
при-
чи-
нам
|
орга-
нов
и уч-
реж-
дений
Мин-
эко-
ном-
раз-
вития
Рос-
сии
|
су-
дебных
орга-
нов,
Судеб-
ного
депар-
тамен-
та при
Вер-
ховном
Суде
Рос-
сий-
ской
Феде-
рации
|
ор-
га-
нов
про-
ку-
ра-
туры
|
орга-
нов
внут-
рен-
них
дел,
ФСБ и
Мин-
обо-
роны
Рос-
сии
|
орга-
нов
ис-
пол-
ни-
тель-
ной и
зако-
нода-
тель-
ной
влас-
ти
|
в том
же
терри-
тори-
альном
органе
Рос-
реги-
стра-
ции
|
в ор-
ганы
ис-
пол-
ни-
тель-
ной
или
зако-
нода-
тель-
ной
влас-
ти
|
в су-
дебные
орга-
ны,
Судеб-
ный
депар-
тамент
при
Вер-
ховном
Суде
Рос-
сий-
ской
Феде-
рации
|
А
|
Б
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
Управ-
ление
|
По
груп-
пам
дол-
жнос-
тей:
|
главная
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ведущая
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
старшая
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
младшая
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВСЕГО по
управлению
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аппа-
рат
управ-
ления
|
глав-
ная
груп-
па
|
Руководитель
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заместитель
руководителя
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по группе
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
веду-
щая
груп-
па
|
Заместитель
руководителя
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начальник отдела
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заместитель
начальника отдела
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Помощник
руководителя
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Советник
|
13
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Консультант
|
14
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по группе
|
15
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стар-
шая
груп-
па
|
Главный специ-
алист-эксперт
|
16
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ведущий специ-
алист-эксперт
|
17
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Специалист-
эксперт
|
18
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Старший специ-
алист 1 разряда
|
19
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Старший специ-
алист 2 разряда
|
20
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Старший специ-
алист 3 разряда
|
21
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по группе
|
22
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
млад-
шая
груп-
па
|
Специалист
1 разряда
|
23
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Специалист
2 разряда
|
24
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Специалист
3 разряда
|
25
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по группе
|
26
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по аппарату
управления
|
27
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе гос.
регистраторов
(из стр. 27)
|
28
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе гос.
Инспекторов
(из стр. 27)
|
29
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обо-
соб-
ленные
под-
разде-
ления
(от-
делы)
|
веду-
щая
груп-
па
|
Начальник обособ-
ленного подраз-
деления (отдела)
|
30
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заместитель
начальника
|
31
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Советник
|
32
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Консультант
|
33
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по группе
|
34
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стар-
шая
груп-
па
|
Главный специа-
лист - эксперт
|
35
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ведущий специа-
лист - эксперт
|
36
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Специалист -
эксперт
|
37
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Старший специа-
лист 1 разряда
|
38
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Старший специа-
лист 2 разряда
|
39
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Старший специа-
лист 3 разряда
|
40
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по группе
|
41
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
млад-
шая
груп-
па
|
Специалист
1 разряда
|
42
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Специалист
2 разряда
|
43
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Специалист
3 разряда
|
44
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по группе
|
45
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего по обособленным
подразделениям
(отделам)
|
46
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе гос. реги-
страторов (из стр. 46)
|
47
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том числе гос. инс-
пекторов (из стр. 46)
|
48
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Раздел 2. Сведения о распределении федеральных
государственных гражданских служащих по классным чинам,
стажу государственной службы, имеющимся почетным званиям
и ученым степеням, образованию и возрасту
Код по ОКЕИ: человек -
Наименование показателя
|
N
стр.
|
Всего
из числа
факти-
чески
работав-
ших на
конец
отчет-
ного
периода
|
в том числе по:
|
Контрольные равенства: по всем строкам
графа 1 равна сумме граф 2 и 3; по всем
графам: строка 1 равна сумме строк 2 - 28;
строка 35 больше или равна сумме строк 36 -
37; строка 47 равна сумме строк 48 - 53;
сумма строк 29 - 33 по графе 1 раздела 2
равна строке 5 графе 20 раздела 1; сумма
строк 38 - 41 по графе 1 раздела 2 равна
строке 5 графе 20 раздела 1; сумма строк
42 - 46 по графе 1 раздела 2 равна строке 5
графе 20 раздела 1
|
аппа-
рату
управ-
ления
|
обособ-
ленным
подраз-
делениям
(отде-
лам)
|
А
|
Б
|
1
|
2
|
3
|
Имеют классный чин (по состоянию на конец
отчетного периода)
|
1
|
|
|
|
Имеют
классный
чин госу-
дарствен-
ной граж-
данской
службы (по
состоянию
на конец
отчетного
периода)
|
действительный государственный
советник Российской Федерации
1 класса
|
2
|
|
|
|
действительный государственный
советник Российской Федерации
2 класса
|
3
|
|
|
|
действительный государственный
советник Российской Федерации
3 класса
|
4
|
|
|
|
государственный советник
Российской Федерации 1 класса
|
5
|
|
|
|
государственный советник
Российской Федерации 2 класса
|
6
|
|
|
|
государственный советник
Российской Федерации 3 класса
|
7
|
|
|
|
советник государственной
гражданской службы Российской
Федерации 1 класса
|
8
|
|
|
|
советник государственной
гражданской службы Российской
Федерации 2 класса
|
9
|
|
|
|
советник государственной
гражданской службы Российской
Федерации 3 класса
|
10
|
|
|
|
референт государственной
гражданской службы Российской
Федерации 1 класса
|
11
|
|
|
|
референт государственной
гражданской службы Российской
Федерации 2 класса
|
12
|
|
|
|
референт государственной
гражданской службы Российской
Федерации 3 класса
|
13
|
|
|
|
секретарь государственной
гражданской службы Российской
Федерации 1 класса
|
14
|
|
|
|
секретарь государственной
гражданской службы Российской
Федерации 2 класса
|
15
|
|
|
|
секретарь государственной
гражданской службы Российской
Федерации 3 класса
|
16
|
|
|
|
Имеют
классный
чин юсти-
ции (по
состоянию
на конец
отчетного
периода)
|
действительный государственный
советник юстиции Российской
Федерации 1 класса
|
17
|
|
|
|
действительный государственный
советник юстиции Российской
Федерации 2 класса
|
18
|
|
|
|
действительный государственный
советник юстиции Российской
Федерации 3 класса
|
19
|
|
|
|
государственный советник юстиции
Российской Федерации 1 класса
|
20
|
|
|
|
государственный советник юстиции
Российской Федерации 2 класса
|
21
|
|
|
|
государственный советник юстиции
Российской Федерации 3 класса
|
22
|
|
|
|
советник юстиции 1 класса
|
23
|
|
|
|
советник юстиции 2 класса
|
24
|
|
|
|
советник юстиции 3 класса
|
25
|
|
|
|
юрист 1 класса
|
26
|
|
|
|
юрист 2 класса
|
27
|
|
|
|
юрист 3 класса
|
28
|
|
|
|
Имеют стаж
государст-
венной
службы (по
состоянию
на конец
отчетного
периода)
|
до 1 года
|
29
|
|
|
|
от 1 года до 5 лет
|
30
|
|
|
|
от 5 до 10 лет
|
31
|
|
|
|
от 10 до 15 лет
|
32
|
|
|
|
15 лет и более
|
33
|
|
|
|
Имеют почетные звания Российской Федерации
(по состоянию на конец отчетного периода)
|
34
|
|
|
|
Имеют ученую степень (по состоянию на конец
отчетного периода)
|
35
|
|
|
|
в том
числе:
|
доктора наук
|
36
|
|
|
|
кандидата наук
|
37
|
|
|
|
По образо-
ванию (по
состоянию
на конец
отчетного
периода)
|
высшее
|
38
|
|
|
|
неоконченное высшее
|
39
|
|
|
|
среднее профессиональное
|
40
|
|
|
|
общее среднее
|
41
|
|
|
|
По возрас-
ту (по
состоянию
на конец
отчетного
периода)
|
до 30 лет
|
42
|
|
|
|
от 30 до 39 лет
|
43
|
|
|
|
от 40 до 49 лет
|
44
|
|
|
|
от 50 до 59 лет
|
45
|
|
|
|
от 60 до 65 лет
|
46
|
|
|
|
женщины (всего)
|
47
|
|
|
|
в том
чис-
ле:
|
до 30 лет
|
48
|
|
|
|
от 30 до 39 лет
|
49
|
|
|
|
от 40 до 49 лет
|
50
|
|
|
|
от 50 до 54 лет
|
51
|
|
|
|
от 55 до 59 лет
|
52
|
|
|
|
от 60 до 65 лет
|
53
|
|
|
|
Раздел 3. Сведения об аттестации федеральных
государственных гражданских служащих
Код по ОКЕИ: человек - 792
Наименование показателя
|
N
стр.
|
Всего
|
Контрольное равенство: строка 3 равна сумме строк с 4 по 7
|
А
|
Б
|
1
|
Количество федеральных государственных гражданских служащих,
подлежащих аттестации в отчетном периоде
|
1
|
|
Количество федеральных государственных гражданских служащих,
не прошедших аттестацию по уважительным причинам
|
2
|
|
Аттестовано в отчетном периоде федеральных государственных
гражданских служащих
|
3
|
|
в том
числе с
принятием
решения:
|
соответствует замещаемой должности
|
4
|
|
соответствует замещаемой должности и рекомендован к
включению в кадровый резерв для замещения вакантной
должности в порядке должностного роста
|
5
|
|
соответствует замещаемой должности при условии
успешного прохождения профессиональной
переподготовки или повышения квалификации
|
6
|
|
не соответствует замещаемой должности
|
7
|
|
Раздел 4. Сведения о поощренных (награжденных)
федеральных государственных гражданских служащих
Код по ОКЕИ: человек -
Наименование показателя
|
N
стр.
|
Все-
го
|
в том числе по:
|
Контрольные равенства: по всем строкам
графа 1 равна сумме граф 2 и 3; по всем
графам строка 1 равна сумме строк со
2 по 7, 13, 14 и 15
|
аппара-
ту
управ-
ления
|
обособлен-
ным подраз-
делениям
(отделам)
|
А
|
Б
|
1
|
2
|
3
|
Количество поощренных (награжденных) в
отчетном периоде федеральных государствен-
ных гражданских служащих (всего)
|
1
|
|
|
|
|
выдана денежная премия
|
2
|
|
|
|
вручен ценный подарок
|
3
|
|
|
|
досрочно присвоен очередной классный чин
|
4
|
|
|
|
присвоен очередной классный чин на
ступень выше замещаемой штатной должности
|
5
|
|
|
|
награждены наградами, почетными званиями
субъекта Российской Федерации
|
6
|
|
|
|
награждены государственными наградами
(всего)
|
7
|
|
|
|
в том
числе:
|
орденами
|
8
|
|
|
|
медаль ордена
|
9
|
|
|
|
медалями
|
10
|
|
|
|
присвоено почетное звание
|
11
|
|
|
|
знаками отличия
|
12
|
|
|
|
награждены Почетной грамотой
Правительства Российской Федерации
|
13
|
|
|
|
награждены ведомственными наградами
Минэкономразвития России (всего)
|
14
|
|
|
|
награждены ведомственными наградами Феде-
ральной службы государственной регистра-
ции, кадастра и картографии (всего)
|
15
|
|
|
|
в том
числе:
|
медалью "За заслуги"
|
16
|
|
|
|
присвоено звание "Почетный
работник Росреестра"
|
17
|
|
|
|
нагрудным знаком "За безупречный
труд"
|
18
|
|
|
|
Почетной грамотой Федеральной
службы государственной регистра-
ции, кадастра и картографии
|
19
|
|
|
|
объявлена благодарность
|
20
|
|
|
|
Раздел 5. Сведения о служебных проверках, дисциплинарных
взысканиях и привлечении к уголовной ответственности
федеральных государственных гражданских служащих
Код по ОКЕИ: человек -
Наименование показателя
|
N
стр.
|
Все-
го
|
в том числе по:
|
Контрольные равенства: по всем строкам графа
1 равна сумме граф 2 и 3; по всем графам
строка 2 равна сумме строк с 3 по 7; строка 7
равна сумме строк 8, 9 и 14; строка 9 больше
или равна сумме строк с 10 по 13; строка 15
равна сумме строк 16 и 17
|
аппара-
ту
управ-
ления
|
обособ-
ленным
подраз-
делениям
(отделам)
|
А
|
Б
|
1
|
2
|
3
|
Проведено служебных проверок в отношении
федеральных государственных гражданских
служащих
|
1
|
|
|
|
Количество федеральных государственных
гражданских служащих, к которым в отчетном
периоде по результатам служебных проверок
применены дисциплинарные взыскания (всего)
|
2
|
|
|
|
в том
числе:
|
замечание
|
3
|
|
|
|
выговор
|
4
|
|
|
|
предупреждение о неполном должностном
соответствии
|
5
|
|
|
|
освобождение от замещаемой должности
гражданской службы
|
6
|
|
|
|
увольнение с государственной
гражданской службы
|
7
|
|
|
|
в том
числе
за:
|
неоднократное неисполнение без
уважительных причин должностных
обязанностей при наличии
дисциплинарного взыскания
|
8
|
|
|
|
однократное грубое нарушение
должностных обязанностей
|
9
|
|
|
|
из
них:
|
прогул
|
10
|
|
|
|
появление на службе в
состоянии алкогольного,
наркотического или иного
токсического опьянения
|
11
|
|
|
|
разглашение сведений,
составляющих государствен-
ную или иную охраняемую
федеральным законом тайну,
и служебной информации
|
12
|
|
|
|
совершение по месту службы
хищения (в том числе
мелкого) чужого имущества,
растраты, умышленного
уничтожения или поврежде-
ния такого имущества
|
13
|
|
|
|
по иным основаниям
|
14
|
|
|
|
Количество федеральных государственных
гражданских служащих, привлеченных в отчетном
периоде к уголовной ответственности за
совершение преступлений
|
15
|
|
|
|
в том числе за
преступления:
|
связанные с исполнением
служебных обязанностей
|
16
|
|
|
|
не связанные с исполнением
служебных обязанностей
|
17
|
|
|
|
Раздел 6. Сведения о кадровом составе
государственных регистраторов
Код по ОКЕИ: человек -
Наименование показателя
|
N
стр.
|
Всего
|
Контрольное равенство: строка 1 равна сумме строк 2 и 3
|
А
|
Б
|
1
|
Количество фактически работающих государственных регистраторов
на конец отчетного периода
|
1
|
|
из них
имеющих:
|
высшее образование
|
юридическое
|
2
|
|
иное
|
3
|
|
стаж работы по юридической
специальности
|
от 3 до 5 лет
|
4
|
|
от 5 до 15 лет
|
5
|
|
свыше 15 лет
|
6
|
|
стаж работы в органе, осуществляющем
государственную регистрацию прав
|
от 2 до 5 лет
|
7
|
|
от 5 до 15 лет
|
8
|
|
свыше 15 лет
|
9
|
|
Руководитель ______________________________________________________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
Исполнитель _______________________________________________________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
Телефон ____________________ Факс ____________________
Электронный адрес _____________________________
Исх. N __________ "_____" _________________ 20___ г.