Приложение 4

к Административному регламенту

исполнения государственной функции

по лицензированию воспроизведения

(изготовления экземпляров)

аудиовизуальных произведений и

фонограмм на любых видах носителей

Образец

                                 Сведения

             о помещениях (зданиях), в которых осуществляется

                       производственная деятельность

   Соискатель лицензии ____________________________________________________

                           (организационно-правовая форма, наименование

                           юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

                                        предпринимателя)

предполагает осуществлять  деятельность  по  воспроизведению  (изготовлению

экземпляров)  аудиовизуальных  произведений  и фонограмм в производственных

помещениях по адресу:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ _____________________________________________________________

  (индекс)                    (республика, область, район)

___________________________________________________________________________

                                  (город)

улица ___________________, д. _________, корп. ___________, кв. (офис) ____

Телефон (включая код города) ____________________, факс ___________________

Производственные   помещения    используются    соискателем    на    правах

собственности, аренды, субаренды (нужное подчеркнуть) в соответствии с:

___________________________________________________________________________

(наименование, N и дата документа, подтверждающего право на использование

                                помещения)

___________________________________________________________________________

     (срок действия документа, подтверждающего право на использование

                                помещения)

___________________________________________________________________________

  (наименование и адрес арендодателя или организации, выдавшей документ,

             подтверждающий право на использование помещения)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ _____________________________________________________________

  (индекс)                    (республика, область, район)

___________________________________________________________________________

                                  (город)

улица ___________________, д. _________, корп. ___________, кв. (офис) ____

Телефон (включая код города) _____________________, факс __________________

  Документы, подтверждающие право на использование помещения, прилагаются

      (с предоставлением оригиналов в случае, если копии не заверены

              в соответствии с действующим законодательством)

Достоверность предоставленных сведений по состоянию на "__" _______ 200_ г.

подтверждаю

____________________________  ______________  _____________________________

  (должность руководителя)      (подпись)          (Ф.И.О. полностью)

                               М.П.