svedeniya-o-monitoringe-dopolnitelnoy-dispanserizatsii-rabotayushchikh-grazhdan
Приложение N 7
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 31 марта 2010 г. N 203н
СВЕДЕНИЯ
о мониторинге дополнительной диспансеризации работающих
граждан в федеральных учреждениях здравоохранения, находящихся
в ведении Федерального медико-биологического агентства <*>
за ________________ 20 __ г.
┌────────────────────────────┬─────────────────────┐
│ Представляют: │ Сроки представления │
├────────────────────────────┼─────────────────────┤ Форма N 12-Д-4-М
│Федеральное медико- │Ежемесячные - до │
│биологическое агентство: │10-го числа месяца, │ Утверждена Приказом
│ - Минздравсоцразвития │следующего за │ Минздравсоцразвития
│ России │отчетным; │ России
│ │годовые - 20 числа │ от 31 марта 2010 г. N 203н
│ │месяца, следующего за│
│ │отчетным │ ежемесячная
└────────────────────────────┴─────────────────────┘
Наименование отчитывающегося учреждения здравоохранения _________________
|
Почтовый адрес __________________________________________________________
|
Код
формы
по ОКУД
|
Код
|
отчитывающегося
учреждения
по ОКПО
|
вид
деятельности
по ОКВЭД
|
территории
по ОКАТО
|
министерства
(ведомства),
органа
управления
по ОКОГУ
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Сведения представляются нарастающим итогом.
1. Сведения об учреждениях здравоохранения, осуществляющих
дополнительную диспансеризацию работающих граждан
(1000)
|
N
строки
|
Число учреждений здравоохранения, осуществляющих дополнительную диспансеризацию
|
всего
<*>
|
из них:
|
Число организаций,
прикрепленных к
учреждениям
здравоохранения
для прохождения
дополнительной
диспансеризации
|
в полном
объеме
собственными
силами
|
на договорной основе в связи с отсутствием
|
необходимого
диагностического
оборудования
|
необходимых
специалистов
|
необходимых
специалистов и
диагностического
оборудования
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
Всего
|
01
|
|
|
|
|
|
|
2. Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан
(2000)
|
N
строки
|
Число граждан
|
Распределение граждан, прошедших дополнительную
диспансеризацию, по группам состояния здоровья
|
подлежащих
дополни-
тельной
диспансе-
ризации
|
прошедших
дополнитель-
ную диспан-
серизацию за
отчетный
период
(законченный
случай)
|
проходящих
дополнитель-
ную диспан-
серизацию в
отчетном
периоде
(незакончен-
ный случай)
|
I
группа
- прак-
тически
здоровые
|
II
группа
- риск
разви-
тия
забо-
лева-
ний
|
III группа -
нуждаются в
дополнительном
обследовании,
лечении
в амбулаторно-
поликлинических
условиях
|
IV группа -
нуждаются в
дополнительном
обследовании,
лечении в
стационарах
|
V группа
- нужда-
ются в
высоко-
техноло-
гичной
медицинс-
кой
помощи
(ВМП)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
Всего
|
01
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Графа 3 заполняется Федеральным медико-биологическим агентством.
3. Результаты дополнительной диспансеризации работающих граждан
(3000)
Заболевания и отклонения от
нормы, выявленные при
клинических и лабораторных
исследованиях
|
N строки
|
Код
заболевания
по МКБ-10
|
Число
заболеваний,
впервые
выявленных у
граждан во время
дополнительной
диспансеризации
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Всего заболеваний,
из них:
|
|
|
|
Туберкулез
|
1
|
A15 - A19
|
|
Злокачественные
новообразования:
|
|
|
|
органов пищеварения
|
2
|
C15 - C26
|
|
трахеи, бронхов, легкого
|
3
|
C33 - C34
|
|
кожи
|
4
|
C43 - 44
|
|
молочной железы
|
5
|
C50
|
|
женских половых органов
|
6
|
C50 - C58
|
|
предстательной железы
|
7
|
C61
|
|
лимфатической и кроветворной
ткани
|
8
|
C81 - C96
|
|
Анемия
|
9
|
D50 - D64
|
|
Сахарный диабет
|
10
|
E10 - E14
|
|
Ожирение
|
11
|
E66
|
|
Нарушения обмена
липопротеидов
|
12
|
E78
|
|
Болезни, характеризующиеся
повышенным кровяным
давлением
|
13
|
I10 - I15
|
|
Ишемические болезни сердца
|
14
|
I20 - I25
|
|
Повышенное содержание
глюкозы в крови
|
15
|
R73
|
|
Отклонения от нормы,
выявленные при получении
диагностического изображения
в ходе исследования легких
|
16
|
R91
|
|
Отклонения от нормы,
выявленные при получении
диагностического изображения
в ходе исследования молочной
железы
|
17
|
R92
|
|
Отклонения от нормы,
выявленные при проведении
функциональных исследований
сердечно-сосудистой системы
|
18
|
R94.3
|
|
"__" ____________________ г.
__________________________ Руководитель ___________ _______________________
(фамилия, номер телефона (подпись) (расшифровка подписи)
исполнителя)